交付申請書と換金申請書

（様式第１号）
合志市災害復興商品券補助金交付申請書(兼実績報告書)
（あて先）合志市長
申請者住
所
商号・店名
代表肩書・氏名
印
○
ＴＥＬ
合志市災害復興商品券取扱店要綱第４条の規定により、補助金の交付を受けたく申請
します。
記
補助金交付申請額
円
使用された災害復興商品券の枚数
枚
．．．．
添付書類：使用された災害復興商品券
その他市長が必要と認めるもの
（様式第４号）
合志市災害復興商品券補助金交付請求書
（あて先）合志市長
住
所
商号・店名
代表肩書・氏名
印
○
合志市災害復興商品券取扱店要綱第６条の規定により、下記のとおり補助金の交付を請
求します。
記
１．請求額
金
円
２．振込口座
金融機関名
支
店
名
口
座
種
別
口
座
番
号
口
座
名
義
普通
・貯蓄・当座

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