宿泊要請書平成28年月日熊本県知事様合志市長荒木義行災害

宿
泊
要
請
書
平成２８年
熊本県知事
様
合志市長
荒木
義行
災害時における宿泊施設等の提供に基づき、下記のとおり宿泊を要請します。
(
(
(
宿泊者氏名
※宿泊人数：
歳)(介護の有無等)
歳)(介護の有無等)
歳)(介助者)
人
宿泊者住所
身体状況等
(障がいの程度)
連絡者
係)
氏名(関
連絡者
住所
連絡者
連絡先
宿泊希望内容
宿泊、食事提供、入浴、その他（
）
宿泊希望地域
宿泊希望期間
現在の避難場所
自宅の状況
身体状況
宿泊施設までの移動方法
備
考
食事の提供（２食でも可か）
部屋のタイプ
トイレの種別
宿泊施設への要望
その他
市町村連絡者
課名：
健康づくり推進課
受付者：
TEL：096-242-1183
FAX：096-348-5271
月
日

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