平成28年【診断・改修】

様式第１号（第５条関係）
平成２８
平成２８年度
２８年度由布市木造住宅耐震
由布市木造住宅耐震化促進
木造住宅耐震化促進事業補助金
化促進事業補助金交付申請
事業補助金交付申請書
交付申請書（診断）
平成
由布市長
首藤奉文
年
月
日
殿
住所
氏名
電話番号
申請者
印
由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を
添えて補助金の交付を申請します。
記
※太線枠内に記入してください。
所在地
規
由布市
町
番地
建て方
□平屋建
□２階建
模
２
延べ面積
住宅の概要
用
途
建築着工年月
耐震診断を
行う建築士
氏
名：
受講登録番号：
事務所名：
（ＴＥＬ：（
）
診断費予定額
建築年確認図書
金
住宅以外の用途を、
□含む（
ｍ２）
（用途：
昭和
年
－
□含まない
）
月
）
円
□確認通知書の写し □登記簿謄本 □家屋課税証明
□その他（
）
※受付チェック欄
規模要件
建て方
用途
□ 良
□ 否
ｍ
□ 良
□ 否
※欄内は記入しないで下さい。
着工年月
耐震診断者
添付書類
□ 良
□ 否
□ 良
□ 否
□ 良
□ 否
由布市受付印
様式第１号の２（第５条関係）
平成
年度由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書（改修）
由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付申請書（改修）
平成
由布市長首藤奉文
年
月
日
殿
申請者
住所
氏名
電話番号
印
由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第５条の規定により、次のとおり関係書類を
添えて補助金の交付を申請します。
記
※太線枠内に記入してください。
住宅の概要
所在地
規模
用途
建築着工年月
由布市
町
番地
□平屋建 □２階建 □延べ面積
ｍ２
住宅以外の用途を、□含む（
ｍ２） □含まない
昭和
年
月
耐震診断総合評点
耐震診断を
行った建築士
耐震補強設計を
行った建築士
耐震改修工事
施工予定者
耐震改修工事見積額
建築年確認図書
※受付チェック欄
規模要件
建て方
用途
□ 良
□ 否
□ 良
□ 否
改修後総合評点
氏
名：
受講登録番号：
事務所名：
氏
名：
受講登録番号：
事務所名：
会社名：
所在地：
金
電話
（
）
電話
（
）
電話
（
）
円
□確認通知書の写し □登記簿謄本 □家屋課税証明
□その他（
）
※欄内は記入しないで下さい。
着工年月
耐震診断者
補強設計者
添付書類
□ 良
□ 否
□ 良
□ 否
□ 良
□ 否
□ 良
□ 否
由布市受付印
様式第６号（第９条関係）
平成２８
由布市木造住宅耐震
木造住宅耐震化促進
平成２８年度
２８年度由布市
木造住宅耐震化促進事業
化促進事業完了報告
事業完了報告書
完了報告書
（診断・改修）
平成
由布市長首藤奉文殿
年
月
日
住所
申請者
氏名
電話番号
印
由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付要綱第９条の規定により、次のとおり関係書類を
添えて報告します。
記
※太線枠内に記入してください。
平成
年
交付決定通知
由建設第
月
日
号
住宅の概要（所在地）
着手年月日
平成
年
月
日
完了年月日
平成
年
月
日
補助対象経費
金
円
※県・市町村が協力して事例集を作成する場合、今回の工事を１例として加えることに同意しま
すか？（氏名・住所は記載しません） □同意する □同意しない
※受付チェック欄
添
付
図
書
※欄内は記入しないで下さい。
耐震診断支援事業
耐震改修支援事業
確認年月日
□診断表の写し
□領収書の写し
□その他（
）
□耐震改修工事実施の内容を示す平面図その他の図書
□領収書の写し
□写真（施工途中・完了）
□その他（
）
平成
年
月
日
確認
結果
現場確認欄
確認者
様式第８号（第１２条関係）
平成２８
平成２８年度
２８年度由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付請求書
由布市木造住宅耐震化促進事業補助金交付請求書
平成
由布市長首藤奉文
年
月
日
殿
住所
申請者
氏名
電話番号
印
平成年月日付け由建設第
号で補助金の額の確定通知があった、平成 2８年
度由布市木造住宅耐震化促進事業補助金
円を交付されるよう由布市木造住宅耐
震化促進事業補助金交付要綱第１２条の規程により請求します。
銀行名：
金融機関名
本・支店名：
補
助
金
振
込
先
普
預金種別
口座番号
（ﾌﾘｶﾞﾅ）
口座名義人
氏名
通
・
当
座

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