平成29年度採用 軽井沢町職員採用試験受験申込書 ふりがな 試験の名称（該当に○してください） 一般事務 氏 保 育 士 （短大卒業程度） 名 一般事務 （高校卒業程度） 昭和 生年月日 年 月 日 平成 〒 ・ 健 師 水道工事技術者 ※ 性別 男 保 女 受験番号 現住所 ＴＥＬ （ ） ＴＥＬ （ ） 卒業・卒業見込 ・中退・その他 〒 帰省先 学 歴 （ 高 卒 以 上 の み 記 その他 入 ） 学校名 学部・学科名 高等学校 短期大学 大 学 勤務先 職 歴 在学期間 所在 道府県 所属部課名・勤務内容 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 所在地 卒業・卒業見込・中退 その他（ ） 卒業・卒業見込・中退 その他（ ） 卒業・卒業見込・中退 その他（ ） 卒業・卒業見込・中退 その他（ ） （市区町村名まで） 現在（最終） 在職期間 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで 年 月から 年 月まで その他 その他 （名称） 資格又は免許の名称 （資格・免許は受験資格とされて いるものに限ります。) 平成 年 月 取得 取得見込 （写真貼付欄） 私は軽井沢町職員採用試験を受験したいので申し込みます。 申込み1か月以内のもので 私は当該受験案内に掲げてある受験資格をすべて満たしており、 本人と確認できるもの この申込書の記載事項は事実に相違ありません。 平成 年 月 日 氏名（自署） （記入要領） 試験の名称 応募する職種に○をしてください。 現 住 所 住所は○○方等まで詳しく記入してください。 学 歴 専修学校・各種学校はその他の欄に記入してください。 資格又は免許の名称 受験資格とされているものを記入してください。 氏名（自署） 受験者本人が必ず記入してください。 写 真 申込の際、必ず貼付してください。 そ の 他 提出書類を忘れずに添付してください。 (※）は記入しないでください。 裏面についても記入してください。 この用紙に記載された個人情報は、採用試験のために必要な範囲でのみ利用します。 縦 5cm 横 4.5cm程度 この面は、本人が自筆で記入してください。空欄であってもかまいません。 免 許・資 格 受験資格以外の資格を記入、取得見込みのものを含む 年（和暦） 月 免 許 ・ 資 格 名 第一種普通自動車免許（いずれかに○をしてください） 最終学校での生活 卒 業 研 究又 はゼ ミナ ー ル （ 短大・ 大学卒のみ記入） 好きな学科とその理由 嫌いな学科とその理由 ク ラ ブ 、 サ ー ク ル 等 生徒会・自治会役員も記入 有 ・ 無 ・ 取得見込み
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