氏名・全てのﾁｪｯｸﾎﾞｯｸｽ(□)・項目(10)及び(15)を漏れなく記載し、申請書類と併せて提出してください。 ※ﾁｪｯｸﾎﾞｯｸｽの記載：提出または該当する場合→☑ 該当しない場合→☒ (申請締切：毎月 20 日 17 時) 学位審査が終了するまで、この用紙の控えを必ず保管しておいてください。氏名： <平成 28 年 5 月 21 日改訂> 学位審査申請提出書類（甲・大学院学生） □（１）学位審査申請書（(7)の学位申請書類一式より印刷・指導教授と審査委員候補者の印が必要）１通 □（２）履歴書（(7)の学位申請書類一式より印刷）７通 □（３）学位審査論文目録（(7)の学位申請書類一式より印刷）７通（４）学位審査論文（申請者が筆頭著者の原著論文・最終出版形態の掲載日が申請前３年以内のもの） □別刷または受理された論文の原稿 120 部 (両面印刷・左側を留めた形式) □論文受稿日を証明する書類（論文内に受稿日の記載があれば不要）１通 □論文の掲載を証明する書類（受理論文原稿による申請の場合・DOI の記載があれば不要）１通 ※原稿を提出した場合は別刷が出来上がった段階で大学保存用として５部を提出のこと □（５）参考論文（申請者が著者である論文・提出する場合は上限５編まで）各７部 ※参考論文がなくても学位審査申請は可能 □（６）学位審査論文の要旨（(7)の学位申請書類一式より印刷）１通 ※邦文・1,500 字以上 2,000 字以内で作成のこと □（７）学位申請書類一式データと(15)と(16)を保存した CD-ROM もしくは USB メモリ(返却不可) □（８）共著者全員の同意書（(4)が連名論文の場合、(7)の学位申請書類一式より印刷・複数枚による提出可）１通 ◆著者数が７名以上の場合は以下の書類を提出 □公表誌が Journal Citation Reports に収載の Journal であることの証明書類１通 ※東邦大学医学部ホームページ（http://www.med.toho-u.ac.jp/）→ 医学メディアセンター → お役立ちツール → JCR on the Web(Impact Factor/学術雑誌評価ツール) で該当する Journal を抽出し、印刷 □（９）東邦大学医学部論文適正化委員会の届出書・確認通知書(両面)のコピー１通（10）学位審査論文内に利益相反(COI)の開示の記載がある・ない [どちらかに○のこと] ◆論文内に開示の記載が「ある」に○をつけた場合は以下の書類を提出 □記載該当箇所に付箋もしくは印をつけた学位審査論文１部 ◆論文内に開示の記載が「ない」に○をつけた場合は以下の書類を提出 □東邦大学医学研究科学位審査論文の COI 申告書（著者全員分）各１通 □（11）戸籍抄本１通 □（12）研究発表を行った東邦医学会総会/例会のプログラムのコピー１通 □（13）東邦大学学術リポジトリ登録申請書１通 □（14）東邦大学学術リポジトリ登録許諾状況に関する証明書類１通 ※許諾状況検索サイト結果や投稿誌著作権許諾ページ、問合せメール等を印刷 □（15）東邦大学学術リポジトリ登録用の論文データ：全文または要約 [以下、いずれかに○のこと] ※許諾状況結果に基づき、登録公開できるデータ（出版社版・査読前・査読後・要約） □（16）予備調査用の論文データ：(4)の論文データ ◎ 学位審査報告書の印刷費用 45,000 円 ※予備調査後に詳細をお知らせし、お振込みいただきます -------------------------------------------------------------------------------------------------------------- (7)・(10)・(13)の下線部は、東邦大学医学部ホームページ（http://www.med.toho-u.ac.jp/）→ 大学院のご案内 → 学位審査（博士）→ 学位審査関連書類のダウンロードからダウンロードしてください