初診患者様用問診票 お名前 〒（ （ふりがな： ） ‐ 生年月日 ） ご住所 Ｓ ・ Ｈ 年 電話番号：( ) ‐ 携帯電話：( ) ‐ クリニックからのお電話は（個人名で・病院名で） 当院を何でお知りになりましたか？ 初診日 月 可能なお時間（ 年 日 月 日 年齢（満） 歳 ご職業 留守録（ OK ・ NG ） ） インターネット・通りがかり・知人の紹介・看板をみて・その他（ ） この問診票は私どもが皆さまの診療をより良いものにするために大変参考になります。 診療時には主治医が再度詳しくお話を伺いますが、待ち時間などをご利用になって、ご自分で大切と思われる ところに、おわかりになる範囲でご記入くださればありがたく存じます。（あてはまる項目に○をつけて下さい） なお、この問診票の内容は診療のためだけに使わせていただき個人情報の漏洩がないよう厳格に管理いたします。 １．今日はどのような理由で、受診されましたか？ ７．妊娠されたことがありますか ？ （ はい ・ いいえ ） ① 不妊の相談 ① 歳（中絶・流産・分娩） ヶ月（男・女 g） ② 男・女 ② 歳（中絶・流産・分娩） ヶ月（男・女 g） ③ 不育症・習慣流産の相談 ③ 歳（中絶・流産・分娩） ヶ月（男・女 g） ④ おなかが痛い ④ 歳（中絶・流産・分娩） ヶ月（男・女 g） ⑤ ⑥ 癌検診（子宮癌・乳癌） 出血があった ⑦ 陰部が（かゆい・痛い） 心臓病・糖尿病・高血圧・脳卒中・肝臓病・癌・ ⑧ おりものが多い 結核・喘息・血栓症・子宮筋腫・卵巣腫瘍・ ⑨ 更年期障害（不眠・肩こり・のぼせ・いらいら） 子宮内膜症・その他（ ⑩ 低用量ピル（避妊）の相談 ⑪ 緊急避妊ピルの相談 また、ご家族の方で上記の病気にかかられたことがあり ⑫ 妊娠しているかどうか ますか？ ⑬ ＊妊娠の場合（分娩希望・中絶希望） 子宮筋腫といわれた ⑭ 腰が痛い ⑮ 卵巣がはれているといわれた ⑯ 月経不順 ⑰ 月経困難症（生理痛） ⑱ その他（ 産み分け希望 ⑤ 歳（中絶・流産・分娩） ヶ月（男・女 g） ８．今までに以下の病気にかかられたことがありますか？ ） （ ） ９．今回ご相談の症状に関し、他の病院で診てもらったこ とがありますか ●「ある」の場合、その病院でどのような説明を受けましたか。 ） １０．現在、何か薬を飲んでいらっしゃいますか ２．１年以内に子宮癌検診を受けたことがありますか？ （ いる ・ いない ① あり （ ）ヶ月前 ② なし ３．あなたの身長は（ ）㎝ 体重は（ ● 「いる」の場合、薬の名前をお書き下さい。 ） ）㎏ ４．月経について ①初めての月経はいつですか？ （ 歳） ②月経周期‐月経が始まった日から次の月経が始まるまで 順調・ほぼ順調（ 日間） 不順（短い時 日間、長い時 日間） ③月経期間‐月経が始まった日から終わるまで（ ④月経の量は 多い・普通・少ない 日間） ⑤月経時に痛み止めを使用しますか（はい・いいえ） ⑥最近の月経は 年 月 日より 日間 ⑦その前の月経は 年 月 日より 日間 ⑧閉経の年齢は 歳 ５．性交（セックス）の経験はありますか？ （ あり ･ ６．結婚について ① 結婚している ② 未婚である なし ） １１．これまでに薬などでアレルギー等の副作用を経験 したことがありますか。 ● （ ある ・ ない １２．今までに大きな病気をしたことや、手術を受けたこ とがありますか。 （ ある ・ ない ●「ある」の場合、いつどんな病気や手術でしたか。 （ ） 歳のとき ③ 死別・離婚 ） 「ある」の場合、薬の名前とその時の症状をお書き下さい。 ） 不妊相談に○をつけられた方へ ＊お分かりになる範囲で結構ですので、ご記入頂けましたら幸いです。 ・避妊せず、妊娠が可能であった期間はどのくらいですか？ ・基礎体温をつけたことがありますか？ （ ある ・不妊の検査、治療をうけられたことがありますか。 ・ 年 なし ヶ月 ） （ ある ・ なし ） ＊不妊の検査・治療を受けられたことがある方へ ・どちらの施設で検査・治療を受けられましたか。（施設名 ） ・施行されたことのある検査・治療にチェックをお願い致します。 □ホルモン検査 （異常あり・なし） □タイミング合わせ（ □卵管造影 （異常あり・なし） □人工授精（ 回） □精液検査 （異常あり・なし） □体外受精（ 回） □子宮鏡検査 （異常あり・なし） □顕微授精（ 回） 回） □クラミジア検査（異常あり・なし） ＊体外受精・顕微授精に○をつけられた方へ ・過去の治療についてお分かりになる範囲で結構ですのでご記入をお願い致します。 卵巣刺激 （排卵誘発）方法 １回目 受精の方法 とれた 受精した 移植 卵子数 卵数 胚数 移植方法 ショート法 ロング法 平成 年 月 アンタゴニスト 年 月 ２step 体外受精 初期胚 胚盤胞 顕微授精 ２step 体外受精 初期胚 アンタゴニスト 自然・クロミッド その他（ ３回目 顕微授精 ） ショート法 ロング法 平成 初期胚 胚盤胞 自然・クロミッド その他（ ２回目 体外受精 ） ショート法 ロング法 平成 年 月 アンタゴニスト 自然・クロミッド 顕微授精 ２step ロング法 アンタゴニスト 体外受精 初期胚 自然・クロミッド 顕微授精 胚盤胞 ２step その他（ ４回目 胚盤胞 ） ショート法 平成 年 月 その他（ ）
© Copyright 2024 ExpyDoc
![（様式第2号） [PDFファイル／133KB]](http://s3.expydoc.com/store/data/009636996_1-8cbddac70fe2cb63e51efcb56e406985-250x500.png)
