申込書

平成２８年
弥彦モンゴル友好協会会長
弥彦村長小林豊彦
様
保護者
平成２８年度
月
㊞
モンゴル国中央県エルデネ村との国際交流事業参加申込書
モンゴル国中央県エルデネ村との国際交流事業に参加したいので、下記のとお
り申し込みます。
記
性別
ふりがな
氏名
生年月日
男
平成
年
月
日
学校名/学年/組
(派遣時点の年齢
学校
(〒
現住所
有効な旅券
(パスポート)
※派遣時点で 6 ヶ月
以上の残存有効期限
があるもの
保護者
連絡先等
いずれかを○で囲む
無・有
旅券番号(お持ちの方のみ)
有効期限(お持ちの方のみ)
記載氏名(ローマ字)
氏
名
住
所
続
柄
※上記と異なる場合、ご記入ください
固定電話番号
勤務先
勤務先電話番号
携帯電話番号
女
歳)
年
)
－
・
組
日
学校名
学年／氏名
【自己ＰＲ欄】
部活動、習い事、資格、趣味特技、地域活動、自主応募大会成績(コンクール)成績、表彰受賞暦等、
特に頑張っている・頑張ってきた事があれば具体的に記載してください。なお、その中に今回応募
した理由も付け加えてください。
◇チーム等に所属する場合はチーム名(あれば種目、ポジション、役職)も書いてください。
◇各分野における大会(コンクール)等、記録が複数ある場合、上位大会 1～2 つ程度と結果を書いてください。
(記載例) 野球
シニアリーグ「(チーム名)」所属、ピッチャー、レギュラー、県大会 ○位 (学年)
ピアノ ○○主催○○コンクール
○位入賞
(学年)
書道○級、英検○級、漢検○級、ボーイスカウト所属
(小 3～現在)
※ご記入いただいた個人情報は、本事業のみに使用し、その他の目的で使用することはありません。
※ご記入欄が足りない場合は、この用紙をコピーし、学校名・学年/氏名を記入し合わせて提出してくださ
い。

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