Oldie Landespokal 2016 Anmeldeformular PDF

Anmeldeformular zum Oldtimer- Landespokal 2016:
Zu richten an
Herr Thomas Raguse,
Am Rudower Waldrand 24,
12355 Berlin
Fax: 030- 510 64 821 oder [email protected]
Teilnehmer:
Name:____________________________________________
Vorname:__________________________________________
Adresse:___________________________________________
PLZ / Ort:__________________________________________
Telefon:____________________________________________
e-mail:_____________________________________________
Fahrzeug:__________________________________________
Baujahr:___________________________________________
Hubraum / Leistung:__________________________________
Besonderheiten des Fahrzeugs:
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
Beifahrer: (falls permanent)
Name:_________________________________ , Vorname:_____________________
Anschrift:_____________________________________________________________
Telefon:______________________________, e-mail:__________________________
Die Anmeldung wird nur angenommen, wenn das Nenngeld eingegangen ist.

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