Postfach 70 01 20 81301 München Telefon: 089 74 28 72 10 Telefax: 089 74 28 72 20 Machtlfinger Str. 26 81379 München [email protected] www.vb-crasselt.de Kfz-Haftpflicht-Schadenanzeige Versicherungsgesellschaft Schadennummer 1. Versicherungsnehmer/-in 2. Schadendaten Anrede Name, Vorname Versicherungsschein-Nr. Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Handynummer Schadentag Telefonnummer Beruf Faxnummer Email Uhrzeit Schadenort (PLZ und Ort.) Art des Betriebs, der Branche Schadenort (Straße und Hausnr.) 3. Fahrzeuglenker Anrede Name, Vorname Geburtsdatum Beruf Straße, Hausnummer, PLZ, Ort Handynummer Telefonnummer Faxnummer E-Mail Führerschein-Listennummer: Führerschein: ausgestellt am: Klasse: Ausstellende Behörde: Omnibusschein ausgestellt am: Ablauf am: Ausstellende Behörde: Taxi-/Mietwagenschein ausgestellt am: Ablauf am: Der Lenker war: festangestellter Fahrer Ausstellende Behörde: Gesellschafter Mieter Ehegatte 4. Versichertes Fahrzeug Amtlichen Kennzeichen Fahrzeughersteller Erstzulassung Krad: ccm KW PS Fahrzeug-Identifikationsnummer Art des Fahrzeuges /Verwendung Tacho-Stand LKW: Nutzlast zul. Ges. Gew. 5. Zweck der Fahrt Geschäftsfahrt Privatfahrt Fahrt von oder zur Arbeitsstätte Geschäftsfahrt ___________________________________________ Erfolgte die Fahrt mit Wissen und Willen des Versicherungsnehmers? ja nein, weil War das Fahrzeug im Fernverkehr eingesetzt? ja nein Wenn ja, Nr. der zum Schadenzeitpunkt mitgeführten Inhabergenehmigung Bei Güternahverkehr: Abfahrtsort: Zielort Standort des Kfz km Entfernung d. Unfallstelle vom Standort 6. Unfallhergang a.) Genaue Unfallschilderung durch den Fahrzeuglenker: (möglichst genaue Angaben über Fahrbahnbeschaffenheit, Geschwindigkeit, Witterungsverhältnisse usw.) b.) Ggf. Skizze (mit Angaben über Straßenverlauf, Straßenbreite, Vorfahrtsregelung u. Beschilderung) Postfach 70 01 20 81301 München Telefon: 089 74 28 72 10 Telefax: 089 74 28 72 20 Machtlfinger Str. 26 81379 München [email protected] www.vb-crasselt.de 7. Aufnehmende Polizeidienststelle Aufnehmende Polizeidienststelle: Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.: Hatte der Fahrzeuglenker vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen? nein ja Erfolgte eine Blutuntersuchung? Wurde der Führerschein vorläufig beschlagnahmt? nein ja Welcher Beteiligte mußte ein Verwarnungsgeld zahlen? Hatte Ihr Fahrzeug Mängel/Vorschäden? nein ja, welche: Waren diese Beschädigungen durch Reparatur vollständig behoben? ja nein nein ‰ ja, Ergebnis 8. Zeugen 1. Zeuge 2. Zeuge A (nicht Versicherungsnehmer) B (nicht Versicherungsnehmer) Name, Vorname: Anschrift/Telefon: 9. Schäden Geschädigte: Name, Vorname Anschrift/Telefon Sachschaden: Amtl. Kennzeichen Fabrikat / Typ / Baujahr Was wurde beschädigt? Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden? Telefon Personenschaden Name, Vorname Geburtsdatum Beruf Anschrift Art der Verletzungen Art der Verkehrsteilname (Fußgänger, Radfahrer u.ä.) War der Verletzte angeschnallt bzw. hatte dieser einen Schutzhelm auf Wenn der Verletzte Insasse Ihres Fahrzeugs war, - steht er in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis zu Ihnen? - ist er Ihr Arbeitskollege? nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja nein ja Achtung: Falschangaben (unwahre oder unvollständige Angaben) führen zum Verlust des Versicherungsschutzes, wenn Sie vorsätzlich falsche Angaben machen und/oder dem Versicherer dadurch ein Nachteil entsteht. Für den Fall, dass dem Versicherer durch Ihre grob fahrlässigen Falschangaben ein Nachteil entsteht, kann der Versicherer seine Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens kürzen. Hiermit bestätige ich, , den Erhalt der gesonderten wichtigen Information gemäß § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der Verletzung von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls. Ort Datum Unterschrift des Fahrers Postfach 70 01 20 81301 München Telefon: 089 74 28 72 10 Telefax: 089 74 28 72 20 Machtlfinger Str. 26 81379 München [email protected] www.vb-crasselt.de Wichtige Informationen zum Schadenfall Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der Verletzung von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls. Auskunft- und Aufklärungsobliegenheiten Nach dem bestehenden Versicherungsvertrag ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, dem Versicherer jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und des Umfangs der Leistungspflicht (Auskunftsobliegenheit) erforderlich ist. Hierbei kann der Versicherer auch die Beibringung geeigneter Belege verlangen. Leistungsfreiheit Macht der Versicherungsnehmer entgegen der vorgenannten vertraglichen Vereinbarungen vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellt er vorsätzlich die verlangten Belege nicht zur Verfügung, verliert der Versicherungsnehmer seinen Anspruch auf die Versicherungsleistung. Bei einer grob fahrlässigen Verletzung dieser Obliegenheiten, geht der Anspruch zwar nicht vollständig verloren, jedoch kann der Versicherer seine Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen. Der Anspruch auf die Versicherungsleistung bleibt bestehen, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat oder das die Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war. Verletzt der Versicherungsnehmer die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur Beschaffung von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von der Verpflichtung zur Leistung frei. Hinweis: Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht dem Versicherungsnehmer, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zu Beschaffung von Belegen verpflichtet.