Kfz-Kasko-Schadenanzeige

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Kfz-Kasko-Schadenanzeige
Versicherungsgesellschaft
Schadennummer
1. Versicherungsnehmer/-in
2. Schadendaten
Anrede Name, Vorname
Versicherungsschein-Nr.
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Handynummer
Schadentag
Telefonnummer
Beruf
Faxnummer
Email
Uhrzeit
Schadenort (PLZ und Ort)
Art des Betriebs, der Branche
Schadenort (Straße und Hausnr.)
3. Fahrzeuglenker
Anrede Name, Vorname
Geburtsdatum
Beruf
Straße, Hausnummer, PLZ, Ort
Handynummer
Telefonnummer
Faxnummer
E-Mail
Führerschein-Listennummer:
Führerschein:
ausgestellt am:
Klasse:
Ausstellende Behörde:
Omnibusschein
ausgestellt am:
Ablauf am:
Ausstellende Behörde:
Taxi-/Mietwagenschein
ausgestellt am:
Ablauf am:
Der Lenker war:
festangestellter Fahrer
Ausstellende Behörde:
Gesellschafter
Mieter
Ehegatte
4. Versichertes Fahrzeug
Amtlichen Kennzeichen
Erstzulassung
KW
PS
Fahrzeug-Identifikationsnummer
ja
Fahrzeughersteller
Krad: ccm
Art des Fahrzeuges /Verwendung
Nur bei Totalschaden oder Fahrzeug-Diebstahl beantworten:
Anschaffungspreis
Tacho-Stand
nein
Einsatz im Fernverkehr
Mit welchem Zubehör war das Fahrzeug ausgestattet?
Wieviele Kilometer war das Fahrzeug schon gelaufen (falls abweichend vom Tachostand)?
km
Wann und in welchem Umfang hatte Ihr Fahrzeug bereits vorher Schäden erlitten?
(Durch Unfall, Diebstahl, Brand usw. )
Waren diese Beschädigungen durch Reparatur vollständig behoben?
ja
nein
nein
ja bei
Welche Fahrzeugteile wurden ausgetauscht oder erneuert?
Wie viele Vorbesitzer hatte das Fahrzeug?
Besteht eine Verkehrsservice-Versicherung oder besitzen Sie einen Schutzbrief?
Mitglieds-Nr.
5. Zweck der Fahrt
Geschäftsfahrt
Privatfahrt
___________________________________________________________________________________________
Erfolgte die Fahrt mit Wissen und Willen des Versicherungsnehmers?
ja
nein, weil
6. Wie ereignete sich der Schaden/Unfall?
(Genaue Schilderung der Ursachen und der näheren Umstände des Schadenereignisses durch den Fahrer; ggf. Angaben über Fahrbahnbeschaffenheit, Geschwindigkeit, Witterungsverhältnisse usw.)
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7. Aufnehmende Polizeidienststelle
Aufnehmende Polizeidienststelle:
Aktenzeichen/Tagebuch-Nr.:
Hatte der Fahrzeuglenker vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?
nein
ja
Erfolgte eine Blutuntersuchung?
Wurde der Führerschein vorläufig beschlagnahmt?
nein
ja
Welcher Beteiligte mußte ein Verwarnungsgeld zahlen?
Hatte Ihr Fahrzeug Mängel/Vorschäden?
nein
ja, welche:
Waren diese Beschädigungen durch Reparatur vollständig behoben?
ja
nein
nein
ja, Ergebnis
‰
8. Zeugen
Name, Vorname:
A
B
Anschrift/Telefon:
9. Andere beteiligte Fahrzeuge
Amtl. Kennzeichen:
A
B
Name des Halters:
Anschrift/Telefon:
Versicherer des Halters:
Erheben Sie Schadenersatzansprüche gegen einen dieser Halter/Versicherer?
nein
ja
10. Schäden am eigenen Fahrzeug
Welche Fahrzeugteile wurden beschädigt/entwendet?
(bitte genaue Beschreibung der Beschädigungen)
Wie hoch ist der Schaden ungefähr?
€
Wo kann das Fahrzeug besichtigt werden (Anschrift/Telefon)?
Wurde bereits ein Sachverständiger/Gutachter beauftragt?
nein
ja, durch wen?
Welcher Sachverständige (Anschrift/Telefon)?
Spezielle Frage für Brand-, Diebstahl- oder Wildschäden
(bei Diebstahlschäden über 200,- €, Brand- und Wildschäden über 600,- €, ist unverzüglich Anzeige bei der Polizei erforderlich; Bescheinigung der Behörde bitte beifügen)
Erfolgte eine Berührung mit dem Wild
nein
Wie war das Fahrzeug gegen Diebstahl gesichert?
Fenster geschlossen
durch Kette u. Schloss
Lenkradschloss gesperrt
Verdeck/Schiebedach
geschlossen
Befanden sich folgende Gegenstände im Kfz?
Kfz-Schlüssel
Fahrzeugschein
ja, Art des Wildes:
Zündschlüssel gezogen
Türen abgeschlossen
oder wie sonst
Welche
Alarmanlage?
nein
nein
ja
ja
Wodurch ist der Brand entstanden?
11. Entschädigung
Sind Sie vorsteuerabzugsberechtigt?
nein
ja
Gehört das Fahrzeug zum Betriebsvermögen?
nein
ja
Handelt es sich um ein Leasingfahrzeug?
nein
ja, Name und Anschrift des Leasinggebers:
Die Auszahlung der Entschädigung durch Verrechnungsscheck
- vorbehaltlich evtl. Abtretung- soll erfolgen an:
Achtung:
Falschangaben (unwahre oder unvollständige Angaben) führen zum Verlust des Versicherungsschutzes, wenn Sie vorsätzlich falsche Angaben machen und/oder
dem Versicherer dadurch ein Nachteil entsteht. Für den Fall, dass dem Versicherer durch Ihre grob fahrlässigen Falschangaben ein Nachteil entsteht, kann der
Versicherer seine Leistung entsprechend der Schwere Ihres Verschuldens kürzen.
Hiermit bestätige ich, , den Erhalt der gesonderten wichtigen Information gemäß § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der
Verletzung von Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls.
Ort
Datum
Unterschrift des Fahrers
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Wichtige Informationen zum Schadenfall
Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen der Verletzung von
Obliegenheiten nach Eintritt des Versicherungsfalls.
Auskunft- und Aufklärungsobliegenheiten
Nach dem bestehenden Versicherungsvertrag ist der Versicherungsnehmer verpflichtet, dem
Versicherer jede Auskunft zu erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalls und des
Umfangs der Leistungspflicht (Auskunftsobliegenheit) erforderlich ist. Hierbei
kann der Versicherer auch die Beibringung geeigneter Belege verlangen.
Leistungsfreiheit
Macht der Versicherungsnehmer entgegen der vorgenannten vertraglichen Vereinbarungen
vorsätzlich keine oder nicht wahrheitsgemäße Angaben oder stellt er vorsätzlich die
verlangten Belege nicht zur Verfügung, verliert der Versicherungsnehmer seinen Anspruch
auf die Versicherungsleistung. Bei einer grob fahrlässigen Verletzung dieser Obliegenheiten,
geht der Anspruch zwar nicht vollständig verloren, jedoch kann der Versicherer seine
Leistung im Verhältnis zur Schwere des Verschuldens kürzen.
Der Anspruch auf die Versicherungsleistung bleibt bestehen, wenn der Versicherungsnehmer nachweist, dass er die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt hat oder das die
Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die
Feststellung oder den Umfang der Leistungspflicht ursächlich war.
Verletzt der Versicherungsnehmer die Obliegenheit zur Auskunft, zur Aufklärung oder zur
Beschaffung von Belegen arglistig, wird der Versicherer in jedem Fall von der
Verpflichtung zur Leistung frei.
Hinweis:
Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht dem Versicherungsnehmer, sondern
einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, zur Aufklärung und zu Beschaffung von
Belegen verpflichtet.

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