Bitte deutlich in GROSSBUCHSTABEN schreiben. Alle Felder sind Pflichtfelder. F1 Für interne Zwecke LCD/LCB Verantwortlicher Arzt *Länderkennzeichen Praxis/Klinik 1.1 Titel/Vorname/Nachname 1.2 Straße/Nummer 1.3 LKZ* 1.4 PLZ/Ort Telefon/Fax F3 ID (sofern bekannt) WM–3017–DE–001 F2 Einsendendes Labor / Distributor 1.5 Informationen zur Patientin 3.1 Vorname/Nachname Geburtsdatum (TT/MM/JJJJ) 3.2 Kunden-Nr. Erweiterungsauftrag zum PraenaTest® Erstauftrag Vom Arzt auszufüllen – Bitte deutlich in GROSSBUCHSTABEN schreiben – Formular wird maschinell gelesen. F4 Auftrag zur Durchführung einer erweiterten Praenatest® Datenanalyse (ohne erneute Blutentnahme – Lieferzeit i.d.R. 2 Arbeitstage) In Absprache und mit Zustimmung meiner/meines verantwortlichen Ärztin/Arztes wähle ich folgende erweiterte Datenanalyse: Erweiterung der Datenanalyse von Testoption 1 auf Testoption 2 Zusätzliche Bestimmung der fetalen Trisomien 18 und 13 ** * nur für Einlingsschwangerschaft Erweiterung der Datenanalyse von Testoption 1 auf Testoption 3* Erweiterung der Datenanalyse von Testoption 2 auf Testoption 3* Zusätzliche Bestimmung der fetalen Trisomien 18 und 13 sowie gonosomaler Aneuploidien ** Zusätzliche Bestimmung gonosomaler Aneuploidien ** ** E ine Bearbeitungsgebühr von EUR 95 (CHF 115) wird erhoben, wenn die Ergebnismitteilung des Erstauftrags zur Durchführung des PraenaTest ® bereits erstellt wurde. Anlass der genetischen Untersuchung F5 35 Jahre oder älter bei Geburt des Kindes Erblich bedingtes Risiko für eine fetale Aneuploidie 5.1 Frühere Schwangerschaft mit einer fetalen Aneuploidie Erhöhtes Risiko für eine Aneuploidie basierend auf Screeningmethoden zur pränatalen Risikobestimmung 5.2 Ultraschall-Auffälligkeiten des Fetus Ergebnismitteilung (Mehrfachnennungen bei der Sprachauswahl für die Ergebnismitteilung möglich) Deutsch Englisch Geschlechtsbestimmung erwünscht: F7 5.3 5.4 Andere medizinische Gründe F6 4.1 Französisch Ja Italienisch Niederländisch Türkisch 6.1 6.2 Nein Einwilligungserklärung der Patientin Der verantwortliche Arzt bzw. das einsendende Labor bestätigen mit ihrer Unterschrift, dass die Patientin a) gemäß nationaler Gesetzgebung humangenetisch beraten und aufgeklärt wurde und zur genetischen Untersuchung eingewilligt hat; b) dem Versand ihres Testergebnisses an das einsendende Labor zur Weitergabe an den verantwortlichen Arzt zugestimmt hat; sowie c) der Speicherung und Verarbeitung ihrer personenbezogenen Daten durch das einsendende Labor und der LifeCodexx AG zustimmt. Bestätigung des Auftrags durch den verantwortlichen Arzt gemäß nationaler Gesetzgebung. Ort Datum (TT/MM/JJJJ) Unterschrift des verantwortlichen Arztes Unterschrift des Distributors/einsendendes Labor LifeCodexx AG Jakob-Stadler-Platz 7, 78467 Konstanz, Deutschland, Telefon +49 (0) 7531-9769460, Fax +49 (0) 7531-9769480, [email protected], www.lifecodexx.com Vorstand: Dr. Michael Lutz | Amtsgericht Freiburg i.Br., HRB 701989 | Sitz der Gesellschaft: Konstanz | USt-Id-Nr. DE 258862614 7.1