様式第３号（第６関係） 一般競争入札参加資格申請書 平成 岩手県知事 達 増 拓 年 月 日 也 様 申請者 住所又は主たる事務所の所在地 名称及び代表者の氏名 印 先に公告された委託業務について、一般競争入札の入札参加資格要件を満たしているので、 入札心得及び入札条件等を承諾の上申請します。 なお、この申請書のすべての記載事項は、事実と相違ないことを誓約します。 記 １ 公告年月日 平成 28 年５月 20 日 ２ 委託業務名 ３ 競争入札参加資格者名簿（庁舎等管理業務）の登録 第 号 登録業務 業務 ４ 公告で求められている国土交通省又は地方公共団体の各機関が発注する道路情報提供装 置の保守点検業務又は設備工事の実績（契約書の写しを別途添付する） 業務又は工事名 ５ 連絡担当者職氏名・連絡先 担当者職名・氏名 住 所 電話番号 ＦＡＸ 電子メールアドレス 工期 発注機関名
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