- 実践教育センター

平成２８年７月９日必着
多職種連携推進課程
平成 28 年度フォローアップ研修受講申込書
第１回のみ
受講希望
第２回のみ
両方
＊上記３つの中から、希望するものに○印をつけてください。
フリガナ
氏
名
〒
自宅住所
携帯電話：
連絡先
電話番号：
メールアドレス：
<名
所
属
称>
<所在地> 〒
<電話番号>
職
種
職
位
＊卒業後取得資格
所有資格
※神奈川県立保健福祉大学実践教育センター個人情報の取扱方針に基づき、収集した個人
情報は利用目的の範囲内で適正に取り扱います。
【留意事項】
◆申込用紙は、1 枚につき 1 名の記載でお願いいたします。
◆申込用紙に記入後、メールに添付もしくは郵送にてお申し込みください。
◆第 1･2 回は同じ内容ですが、半年に 1 回の振り返りを希望される方は、両回にお申
し込みいただくこともできます。
◆各回の応募状況により、日程の調整をさせていただく場合もあります。その際は、
ご協力願います。

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