病院指定問診票・PDF - 淀川キリスト教病院

Ｆ－Ｓ－４３９－０４－２４０５１７
氏　名
記入年月日年　月　日
問　診　票
該当する事項に○印をつけて下さい。尚、“あり”の場合は出来るだけ詳しくご記入下さい。
１．既往歴（今までかかったことのある病気）
・なし
・あり
１．
２．
３．
(　才の頃)
(　才の頃)
(　才の頃)
・今までの健康診断で指摘された異常　・今までの胸部Ｘ撮影での異常
・今まで色覚異常を指摘されたこと
・聴力について、日常会話に不自由が
・アレルギー
・手あれしやすい
・喫煙をしますか
（　なし、　あり　）　（　なし、　あり　）　（　なし、　あり　）　（　なし、　あり　）　（　なし、　あり　）　（　なし、　あり　）　（　なし、　あり　１日本）　２．現在治療中の疾病
・なし
・あり
（　）
３．ツベルクリン反応
・陰性
・陽性　（　陽転時期：　才の時、　時期不明　）　・不明
・風疹にかかったことが　（　ない　ある　）
・耳下腺炎にかかったことが（　ない　ある　）
・麻疹にかかったことが　（　ない　ある　）
・水痘症にかかったことが　（　ない　ある　）
４．以前当院で診察を受けたことが
（　ないある
)
上記の事項に誤りがないことを誓約致します。
署名
看護職(常勤)で応募の方は以下の項目もご記入下さい。
当院の受験は（併願・専願 ) である　（＊専願とは当院のみ受験、或いは当院が第一希望であること）
併願先は進学校( 助産師学校　保健師学校　その他）である　→　合否発表は？　月　日頃
他病院( 国公立病院　民間病院　その他　）である　→　合否発表は？　月　日頃
＊「淀川キリスト教病院」職員募集については、何を見て(聞いて)お知りになられましたか？
該当されるものに○をつけて下さい。（複数可）
[　] ①　ホ-ムペ－ジ
[　] ②　新聞広告
(新聞名　）
[　] ③　求人雑誌　（雑誌名
）　[　] ④　職業安定所
（　ﾊﾛ-ﾜ-ｸ)
[　] ⑤　知人・家族・　その他(　）
[　] ⑥　学校関係　（　）　[　]
⑦ その他
(
)
ありがとうございました。
印

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