資格喪失報告書 下記のとおり報告します。 1 21070 県コード 学種 日本私立学校振興・共済事業団 理事長 殿 学校番号 事 務 連 絡 先 電 話 番 号 市外局番 （必ず記入してください） 11 1 21510 個人番号 加入者氏名 生 年 月 日 39１明 18 年 月 日 ２大 ３昭 ４平 1. 男 2. 女 任意継続加入者申出書 日本私立学校振興・共済事業団 理事長 殿 46 等 級 月 額 46 千円 48 01 48 （該当する番号を○で囲んでください） 48 0 1 ０．毎月納付 １．半期ごとの前納 ２．年度末までの一括納付 給付金の受取口座 私は下記の方法で任意継続掛金を納付します。 年 日 55 月 1 55 （ ） 加入者証 1.有 ア 退 職 165 都・道 府・県 漢字 2.後日返納 内発 遡及 56 シ グン 57 ク・マチ・チョウ ムラ・ソン 市 区 郡 町村 87 町名・字 フリガナ 189 名以下を 記入して 漢 字 ください。 市外局番 番 号 金融機関名（カタカナで記入してください） ※送金コード ゆうちょ銀行 局 番 272 49 店 名（カタカナで記入してください） 65 記 号 ※送金コード 88 1 89 1 解除 286 銀行 労働金庫 農協 50 以外の金融機関 ゆうちょ銀行 内発 ※ 事業団記入欄 284 285 （○で囲んでください） 番 再発コード 0 94 95 号 信用組合 信用金庫 預金 （右づめ） 本店 本所 種目 口座番号 支店 支所 80 1 81 口座名義人は任意継続加入者本人、預金種 1 目は普通預金とします。 ※印欄は記入しないでください。 専任でなくなったときや常時勤務に服しなくなったときの 「資格喪失の事由の生じた年月日」 は、 当該事由の生じた前日を記入してください。 加入者証又は加入者被扶養者証を滅失等により返納できない場合は、 別途 「加入者証等返納不能届書」 を添付してください。 この申出書は退職した日から20日以内に提出してください。 （この用紙は再生紙を使用しております。） 担当者 氏 名 加入者被扶養者証 ） 1.有 （ 枚）2.後日返納（ 枚） イ その他（ ト・ドウ 63 フ・ケン 157 電話番号 46 フリガナ 印 任意継続掛金納付方法 番 号 局番 資格喪失の事由の 喪 失 事 由 加入者証及び加入者被扶養者証の添付 生じた年月日 ※事業団記入欄 （該当する記号を○で囲んでください） （該当する番号を○で囲んでください） （ 退職年月日等） 郵 便 番 号 02 住 所 平成 年 月 日 氏 名 申 出 者 記 入 欄 退職等の日までの加入者期間が継続して 一年と一日以上あることが必要です。 私は任意継続加入者になることを希望 するので申し出ます。 １. ２. ３. ４. 資格喪失時の 標 準 報 酬 性別 印 代 表 者 名 平成 年 月 日 学校記号番号 代表者印欄 学 校 法 人 等 名 ４ 平 任意継続加入者申出用 学 校 法 人 等 郵便番号（ ） 所 在 地 私学事業団受付印 Ｈ 27 .10 11260
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