平成 28 年度秋田県職員採用試験受験申込書 記入日 私は、平成28年度秋田県職員採用大学卒業程度試験の受験申込をします。 試 験 区 分 受 験 番 号 免許等取得状況（受験資格に係る 免許や所定科目の終了・卒業等） ※ 大学卒業 程 度 第１次試験希望地 平成２８年 月 日 秋田市 ・ 東京都 − 管理栄養士 ・ 農芸化学 （○で囲む） 氏 名（姓と名の間は１文字空けること） 生 年 月 日 男 ・ 女 昭 和 平 成 （○で囲む） （○で囲む） フリガナ 氏 名 （○で囲み、□にチェックする） 性別 （〒 − ） （〒 − ） 携帯 ＴＥＬ ＴＥＬ 最 （中退・在学中も必ず記載すること） 学 歴 最終学歴から順に高校まで記入してください。 最終学歴欄 学 校 名 学部・学科等 在学期間 学歴コード 平成 年 月から 終 （全日・定時・一部・二部・通信） 学校コード 平成 年 月まで その前 年 月から その前 H 職 歴 （在学中のアルバイト等を除く） 勤務先・所属（会社の業種） 就職経験あり 年 月まで 職 種 在 職 期 間 平成 年 月から 近 平成 年 月まで （ ） 退職済 年 月から その前 就職経験なし 所在地（市町村まで） 卒業 中退（ 年） 直 在職中 年 月まで 年 月から （全日・定時・一部・二部・通信） 修学区分 卒業 卒業見込 中退（ 年） 他（ 年在学中） 卒業 中退（ 年） （ ） その前 年 月から （ ） 年 月まで その前 年 月から （ ） 年 月まで その前 年 月から （ ） 受験上の要望事項 年 月まで 身体に障害がある方で、試験当日に車椅子を使用するなど、受験に際し 要望事項があれば、その内容及び理由等について記入してください。 年 月まで ※ 収受欄 ︵切りとらないでください︶ （全日・定時・一部・二部・通信） 卒業年 年 月 日 連絡先（帰省地など現住所以外で確実に連絡可能な場所がある場合） 現 住 所 学部コード 取得等済 取得等見込
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