送付先

口座振替申込書（27日振替）
FAX不可
送付先
なごみ共済協同組合
なごみ共済協同組合御中
〒169-0075 東京都新宿区高田馬場1-31-8 高田馬場ダイカンプラザ609
TEL: 03-6205-6372
共済の口座振替の手続きを請求します。なお、このたび貴社に提供した私の個人情報は、この手続きに必要な範囲に限定して取り扱われること、
並びに必要範囲内でなごみ共済協同組合の業務委託先等に提供される場合があることに同意し、承諾します。
エージェント情報
※必須
エージェントID
※契約者本人様がお手続きください。
※必須
※必須
氏名（自署）
または法人名・代表者氏名
口座振替にされるご契約
①
被共済者氏名
②
被共済者氏名
③
被共済者氏名
④
被共済者氏名
⑤
被共済者氏名
※必須
W A 3 4 5 9 2
フリガナ
記載日：平成
連絡先携帯番号
年
月
日
050-5533-5677
キンキュウソクハイ（カ
㊞
緊急速配株式会社
※口座の登録は一人一種類となります。
（ドライブプロテクト・心配なしを別々の口座で登録はできません。）
※エージェント自身の契約・家族契約のうち、変更される契約をすべてご記入ください。
証券番号
※必須
証券番号
※必須
証券番号
※必須
証券番号
※必須
証券番号
◆なごみ共済協同組合に、24日までに到着した分は翌月から開始となります。
※24日がお休みの場合は、前営業日が締め切りとなります。
※不備がある場合、24日以降に到着の場合は、振替月が遅れる場合があります。ご了承ください。
＜注意点＞※ご提出いただいた書類等の返却はいたしません。お客様控えは、コピーしてお持ちください。
ご記入に際しては黒ペンを使用し、記載内容を訂正する場合は二重線で抹消し訂正印をご捺印ください。
預金口座振替規定（ゆうちょ銀行払いは除く）
●必ずご一読のうえ、
お申込みください。
1.銀行
（金庫・組合）
に請求書が送付されたときは、私に通知することなく、請求書記載金額を預金口座から振替のうえ支払ってください。
この場合、預金規定または当座勘定規定にかかわらず、預金通帳、同払戻請求書の提出または小切手の提出はしません。
2.振替日において請求書記載金額が預金口座から払戻すことのできる金額
（当座貸越を利用できる範囲内の金額を含む。）
を超えるときは、
私に通知することなく、請求書を返却してもさしつかえありません。
3.この契約を解約するときは、私から銀行
（金庫・組合）
に書面により届出ます。
なお、
この届出がないまま長期間にわたり会社から請求がない
等相当の事由があるときは、特に申し出をしない限り、銀行
（金庫・組合）
はこの契約が終了したものとして取り扱ってさしつかえありません。
4.この預金口座振替について紛議が生じても、銀行
（金庫・組合）
の責めによる場合を除き、銀行
（金庫・組合）
には迷惑をかけません。
ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。
収納企業名なごみ共済協同組合御中
預金口座振替依頼書・自動払込利用申込書（収加）
私は、なごみ共済協同組合に支払う金額を下記収納企業に私名義の下記預金口座から預金口座振替
（自動払込）によって支払うこととしたいので裏面の預金口座振替規定（ゆうちょ銀行は除く）を確認
のうえ依頼します。
（ゆうちょ銀行をご指定の場合は自動払込み規定が適用されます。）
口
座
名
義
人
フリ
ガナ
1.
2.
3.
4.
5.
支店
コード
銀行
信用金庫
信用組合
農業協同
労働金庫
預金種別
印鑑相違
印鑑不鮮明
預金種別相違
口座番号相違
名義人相違
6. 預金取引なし検印印鑑照合受付印
7. 支店名相違
8. その他
（）
替
日
︵
払
込
日
︶
本店
支店
出張所
御中
口座番号（右からつめてご記入ください）
1 普通 2 当座
（
27日
休日の場合は翌営業日
前日までにご入金ください
（総合口座）
（
返送先
00
ゆうちょ銀行以外の金融機関（または銀行）
または
ゆうちょ銀行のどちらか一方にご記入ください。
（ゆうちょ銀行を除く）
金融機関
コード
金融機関
お届出印
不備がありましたら下記該当箇所に○印をつけ、至急SMBCファイナンスサービス株式会社にご返送ください。振
金
融
機
関
記
入
欄
30591000
必ずご捺印ください
収納代行会社 SMBCファイナンスサービス株式会社
顧客番号
委託者コード
捨印
〒108-6350
東京都港区三田3-5-27
SMBCファイナンスサービス株式会社決済ビジネス事務部
種目契約種別払込先 SMBCファイナンス
コードコード加入者名サービス株式会社
払込先
00110-5-58830
166 30 口座番号
記号（3 桁目がある場合は※欄にご記入ください。）番号（右からつめてご記入ください）
1
0
※

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