クレジットカード（カード番号）変更請求書

FAX受付可
クレジットカード（カード番号）変更請求書
◆FAX番号◆
03-6205-6373
なごみ共済協同組合　御中
貴組合契約のクレジットカード（カード番号）変更の手続きを請求します。
なお、このたび貴組合に提供した私の個人情報は、この手続きに必要な範囲に限定して取り扱われること、並びに必要範囲内で
貴組合の業務委託先等に提供される場合があることに同意し、承諾します。
①ご契約者情報
※契約者ご本人様がお手続きください。
登録されている方のみご記入ください。
ﾌﾘｶﾞﾅ
月
日
大正・昭和・平成
または法人名・代表者氏名
②変更されるご契約
年
連絡先
携帯番号
ウイズ株式会社のエージェントID
氏名（自署）
依頼日：平成
㊞
生年月日
年
月
日生
※クレジットカードの登録は、一人一種類となります。
（ドライブプロテクト・心配なしを、別々のカードで登録はできません。）
証券番号
被共済者氏名
証券番号
被共済者氏名
証券番号
被共済者氏名
証券番号
被共済者氏名
証券番号
被共済者氏名
証券番号
被共済者氏名
③クレジットカード情報
有効期限
＜新しいカード情報＞
16桁をご記入ください。（ハイフン不要）
月
年
カード名義＜ローマ字＞
ビザカード
＜新しいカード種類＞
新しいカードの種類に
○印をご記入ください。
マスターカード
◆カード名義は、必ずローマ字でご記入くだ
さい。
◆左記以外のカードはご利用いただけませ
んのでご注意ください。
ジェーシービーカード
＜注意点＞
※クレジットカード決済日は、毎月10日となります。
※クレジットカード会社より翌月および翌々月くらいに届く明細書をご確認ください。
※必ずご本人様がお手続ください。
※ご提出いただいた書類等の返却はいたしません。
※ご記入に際しては黒ペンを使用し、記載内容を訂正する場合は二重線で抹消し訂正印をご捺印ください。
【なごみ使用欄】
ご不明な点がございましたら、以下までご連絡ください。
なごみ共済協同組合
169-0075 東京都新宿区高田馬場1-31-8
高田馬場ダイカンプラザ609
TEL 03-6205-6372
（受付時間：平日9：30 ～ 17：30）
受付
処理完了日
処理確認日

Download Report