第1回　ニセコグラン・ヒラフ　ファミリースキー大会親子の部　参加申込書この申込書に必要事項をご記入の上、ニセコグラン・ヒラフマウンテンセンター1Fインフォメーションへご持参いただくか、FAX（0136-22-6598）にて、ご送信ください。申込みは、【2015年3月19日17:00締切】です。お子様保護者ふりがなふりがな氏名氏名性別生年月日男　・　女年齢歳性別西暦　年　月　日種目生年月日スキー　・　スノーボードスポーツ傷害保険加入会社名証券番号証券番号年齢スキー　・　スノーボード〒電話 FAX 携帯電話メールアドレス誓約事項・免責事項・礼儀正しく行動し、大会主催者、及び運営スタッフの指示に従います。・本大会に出場するにあたり、自己の責任に基づく事故発生の場合は、私の責任において処理いたします。・本大会において大会主催者が撮影した写真・ビデオを大会主催者の判断に基づき使用する事を認めます。・ビブ（ゼッケン）の紛失、損傷、未回収の場合、1万円を大会事務局へ支払います。・競技スケジュール・競技方式・ジャッジングルールは、当日の天候により直前に変更される事を認めます。・私は、大会が危険を伴うと認識をし、変化しやすい自然環境の中で行われ、参加者の体調は急激に変化する特性があることを十分に認識しております。・私の健康状態は良好であり、参加者個人の自覚と責任において、安全と健康に十分な注意を払って大会に参加し、私が被害者又加害者となる事故が発生した場合、原因の如何を問わず、自己責任において処理し主催者および関係者に責を帰さないことを誓います。・私が大会中に負傷したり、事故に遭遇したり、あるいは発病した場合には、私に対し処置が施されることを承諾し、その処置の方法および結果に対しても異議を唱えません。・主催者により続行に支障があると判断された場合は中止勧告を受け入れます。・私の家族・親族または保護者は、本誓約書に基づく大会内容を理解かつ了承し、私の大会参加を承諾しています。・私は本競技会参加によって生じた損失・損害について、主催者、大会スポンサー、開催会場等、本競技会の関係者、役員、従業員に対して訴訟しない事を誓約します。私、又は私の相続人・代理人もこの免責事項に拘束されることを確認します。・私はスキー・スノーボードをする時は、自分あるいは他人の作為・不作為・不注意により損害・損失あるいは重傷・機能マヒ、最悪、死亡にいたる危険がある事を承知します。また、不可知の危険のある事も承知します。・諸般の事情により当イベントの開催が中止された場合、参加費の返金が無いことを了承します。・参加自身の都合によるエントリーのキャンセルや不参加の場合、参加費の返金が無いことを了承します。誓約事項・免責事項を十分に理解しました。上記、誓約事項に同意し、参加を申し込みます。 2015年　月　日保護者署名（自筆）歳西暦　年　月　日種目スポーツ傷害保険加入会社名住所男　・　女