記入例 - 藤沢市

記入例
第１号様式（第９条関係）
書類の提出日を記入してください。
※日付の記載は、元号(平成 2８年)または西暦(201６年)の
どちらでも構いません。
藤沢市住宅リフォーム助成金応募兼交付申請書
平成２８年
６月
６日
藤沢市長
郵便番号
住
２５１－８６０１
所
朝日町１－１
藤沢市
シャチハタ不可
生年月日の記載は、元号(昭和○○年)または
西暦(１９○○年)のどちらでも構いません。
ふり
がな
氏
名
ふじさわ
たろう
藤沢太郎
印
生年月日
昭和３０年４月１日
電
０４６６（２５）１１１１
話
藤沢市住宅リフォーム助成金交付要綱第９条の規定により、次の住宅リフォームについて、
助成金の交付を受けたいので関係書類を添えて申請します。
リフォーム内容
トイレのリフォーム
具体的なリフォーム内容を記入してください。
税抜きの金額を記入してください。
5６０，０００
助成対象金額
助成金申請額
５０，０００円
工事予定期間
平成２８年８月上旬～中旬
住宅の種類
レ
□個人住宅
個人情報等の取得
円（消費税及び地方消費税の額を除く。）
平成 2８年 7 月下旬～平成 2８年 10 月 31 日
の期間で記入してください。
□店舗等との併用住宅
□マンション等の集合住宅
申請に関する審査のため個人情報（住民基本台帳、家屋課税台帳、本市で
実施している住宅に係る他の助成制度等の利用状況）、市税の納付状況を取得
することについて
レ
□同意する
添
付
書
類
内容を確認のうえ、「レ点」を入れてください。
レ
□リフォームに係る見積書の写し（施工業者の名称、所在地、電話番号の記
載及び捺印のあるものに限る。）
□（
）
【注意！】
助成の対象者には、平成２８年７月中旬頃に交付決定通知書が届きます。
その通知を受け取る前に着手した場合は、「助成対象外」となります。
（事務担当
産業労働課）

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