記入例２ 第６号様式（第１４条関係） 藤沢市住宅リフォーム助成金交付請求書 市で報告書を確認した後に、入れます。 ※「空欄のまま」にしておいてください。 年 月 日 藤沢市長 郵便番号 ２５１－８６０１ 住 所 藤沢市 ふり がな ふじさわ 氏 名 藤 沢 太 郎 電 話 ０４６６（２５）１１１１ 藤沢市が発行した「交付決定通知書」の 日にちを入れてください。 平成２８年 ７月 朝日町１－１ たろう シャチハタ不可 印 日付けで交付決定を受けた住宅リフォームが完了したので、藤沢 市住宅リフォーム助成金交付要綱第１４条の規定により、次のとおり請求します。 交 付 請 求 額 申請者本人の口座に限ります。 振込先口座 金 融 ５０，０００円 機 関 銀行 朝日 農協 本店 藤沢 金庫 預 金 種 目 口 座 番 号 レ □普通預金 支店 支所 □当座預金 １２３４５６７ （フリガナ） フジサワ タロウ 口 座 名 義 人 藤 沢 太 郎 振込先口座の確認のため、預金通帳の コピーを添付してください。 ※口座名義や口座番号等に誤りがあると振込みが 遅れてしまいます。 （事務担当 産業労働課） 【注意！】 ・申請書、実績報告書、請求書は、同じ印鑑を使ってください。 ・ボールペン、万年筆、油性ペンでご記入ください。 ※ 鉛筆や「フリクションボール等のこすると消えるペン」は不可
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