記入例１ 第５号様式（第１３条関係） 藤沢市住宅リフォーム助成金交付実績報告書 書類の提出日を記入してください。 ※日付の記載は、元号(平成 2８年)または西暦(201６年)の 平成２８ 年 ●月 ●●日 どちらでも構いません。 藤沢市長 郵便番号 ２５１－８６０１ 住 藤沢市 所 藤沢市が発行した「交付決定通知書」の 日にちを入れてください。 平成２８年 ７月 朝日町１－１ たろう 太 郎 シャチハタ不可 ふり がな ふじさわ 氏 名 藤 沢 電 話 ０４６６（２５）１１１１ 印 日付けで交付決定を受けた住宅リフォームが完了したので、藤沢 市住宅リフォーム助成金交付要綱第１３条の規定により、関係書類を添えて、次のとおり報告 します。 着 手 年 月 日 平成２８ 年 ８ 月 ２０ 日 から 完 了 年 月 日 平成２８ 年 ８ 月 ２９ 日 まで 工 事の支 払 額 領収書の金額をそのまま記入してください。 （ 精 算 額 ） １，２３４，０００ 添 付 書 類 円 レ □リフォームに係る費用の領収書又はそれに代わるもの及び請求明細書の 写し（施工業者の名称、所在地、電話番号の記載及び捺印のあるものに限 る。） レ □リフォームを行った部分の施工前及び施工後のカラー写真（撮影日入り） □（ 添付書類を確認のうえ、 「レ点」を入れてください。 ） （事務担当 産業労働課） 【注意！】 ・申請書、実績報告書、請求書は、同じ印鑑を使ってください。 ・ボールペン、万年筆、油性ペンでご記入ください。 ※ 鉛筆や「フリクションボール等のこすると消えるペン」は不可
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