志願票

様式１
志願票
【知的探求型プログラム】
志望分野コース
※第１志望は全９コースの中
第１志望
から１つ、第２志望は課題探求
型プログラムの４コースの中
から１つを選び○をつけてく
ださい。
第１志望のみの応募でも構い
第２志望
ません。
（
）物理学コース（
）化学コース（
）数学コース
（
）生物学コース（
）地球惑星科学コース
【課題探求型プログラム】
（
）次世代科学技術探求コース
（
）未来の生活を考えるデザインコース
（
）先端バイオテクノロジー実践コース
（
）生物生産と生物環境のフィールド科学コース
【課題探求型プログラム】
（
）次世代科学技術探求コース
（
）未来の生活を考えるデザインコース
（
）先端バイオテクノロジー実践コース
（
）生物生産と生物環境のフィールド科学コース
（フリガナ）
氏
名
（姓）
生年月日・性別
（名）
平成
年
月
日生（男・女）
学校名・学年
部活動・活動曜日
合格その他の
通知先住所
部
（月／火／水／木／金／土／日）
〒
電話番号（携帯可）
※本人メールアドレス
（フリガナ）
保護者氏名
（姓）
（名）
〒
保護者の住所
保護者の電話番号（携帯可）
※保護者メールアドレス
また、生徒手帳（氏名、生年月日、学年、住所、写真が掲載されている箇所）の写しを志願票の裏に
貼るか、もしくは在学証明書を添付してください。生徒手帳もしくは在学証明書に写真の貼付がない場
合は、別途本人の写真かその写しを志願票の裏に貼ってください。
※メールアドレスは連絡に利用しますので、普段お使いのアドレスをご記入ください。
様式２
志望理由書
所属（学校名・学年）
氏名
志望する理由や特に興味を感じている点（８００字程度）
これまでの実績
将来の目標と今後の取り組み
（
「これまでの実績」及び「将来の目標と今後の取り組み」の欄の長さは自由ですが、全部で２ページ以
内です。用紙の片面だけを使い、裏面は使用しないでください。
）
様式３
保護者承諾書
（生徒氏名）
が
世界に羽ばたく未来創成科学者育成プロジェクトに参加することを承諾します。
年
保護者氏名
㊞
月
日

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