平成２８年度さいたま市グローバル・スタディ科非常勤講師ふりがな氏生年月日現性名男・女別昭和・平成年月日（希望調書写）歳（H28.3.31 現在年齢）真たて４cm 住所よこ３cm （３ヶ月以内に撮影したもの）電話番号（携帯）（自宅等）－－撮影年月日－－（・・教員普通免許状の所有ついて (○をつけてください) 中学校又は高等学校の外国語（英語）教諭の普通免許状を所有している（取得見込である）所有教員普通免許状上記の質問において『はい』に○を付けた人は以下のどれに該当するか。はい免許状の効力に関する宣誓（免許状所有者は記入必須）通勤手段（複数○可）学職（参考）小学校 [ 専・１・２ ] 幼稚園 [ 専・１・２ ] 平成年月日しておらず、有効であることを宣誓します。（署名）印公共交通機関（路線：）（最寄駅：）学校自家用車・バイク（原付含む）・自転車・徒歩名在学昭和平成昭和平成最終（現在）その他歴（公立学校臨採の任用と更新は１つの期間として記入する）高等学校外国語(英語) [ 専・１・２ ] 現在、私が所有している免許状については失効歴（通信等で免許取得の場合も含む）いいえ中学校外国語(英語) [ 専・１・２ ] （所有に○、取得見込に◎をつけてください）勤本採臨採本採臨採本採臨採本採臨採本採臨採その前その前その前間月～年月卒・見込年月～年月卒・見込勤最終（現在）期年務先その前昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成昭和平成務期間年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月年月～年月指導に活かせる特技、資格、趣味等教員経験採用試験有・無さいたま市受験受験状況有・無有の場合本採用・臨時採用・非常勤講師さいたま市以外の受験がある場合都道府県市名合否１次否・２次否勤務できない曜日埼玉県（他都道府県・市の登録状況事務局記入欄）受付日 / 登録ＩＤ事務所）・東京都・その他（）備考欄