別記第５号様式（第 10 条関係） やまぐち三世代同居・近居住宅支援事業補助金実績報告書 平成 山口県知事 年 月 日 様 申請者 住 所 ふりがな 氏 名 （電話番号 印 ） 平成 年 月 日付け指令平 住宅第 号により補助金の交付の決 定の通知があったやまぐち三世代同居・近居住宅支援事業補助金について、交付対象 の住宅において三世代での同居又は近居を始めたので、山口県補助金等交付規則第 11 条の規定により、関係書類を添えて、下記のとおり提出します。 記 １ 補助金交付決定額 円 ２ 三世代同居・近居の概要 同 居 ・ 近 居 の 別 □ 同居 新築等の区分 □ 近居 □ 増改築・改修 □ 新築 交付対象住宅の 所在地 新 築 等 の 平成 契約締結年月日 新 築 等 の 平成 完 成 年 月 日 三世代同居・近居 平成 開 始 年 月 日 □ 中古住宅の購入 □ 住宅（中古住宅を除く。）の購入 年 月 日 年 月 日 年 月 日 ３ 添付書類 (1) 住民票の写し（三世代同居・近居開始後の祖父母と親子の住所が確認できるも の） (2) 登記事項証明書（新築等完成後の住宅の所有者が確認できるもの。新築又は購 入の場合に限る。） (3) 領収書等の写し（新築等に要した費用が支払済であることが確認できるもの） (4) 完成写真（増改築又は改修の場合は、実施前の写真も必要） (5) 前各号に掲げるもののほか、知事が必要と認める書類
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