問診票ながやま皮膚科

問診票
フリガナ
生年
お名前
月日
ご住所
ながやま皮膚科
平成・昭和・大正
年
月
性別
日（
歳）
男・女
〒
電話番号
携帯番号
平成
年
月
日
わかる範囲でお答えください。
１．本日、受診された皮膚の症状について（◯印をつけてください）
①部位
頭・顔・首・胸・腹・背中・腕・手・陰部・おしり・太もも・すね・ふくらはぎ・足
②症状
かゆい、痛い、赤い、いぼ、できもの、にきび、かぶれ、やけど、抜け毛、ふけ、その他（
）
③いつから？（数字をご記入ください）
年前から、
カ月前から、
週前から、
日前から
④上記の症状について、今まで治療を受けたことはありますか？
いいえ・はい（お薬の名前：
）
⑤家族の中に同じような症状の人はいますか？
いない・いる (どなたですか？
)
２．現在治療中の病気はありますか？
いいえ・はい（病名：
3．現在内服しているお薬はありますか？
）
（お薬手帳があれば、診察時にお出しください）
いいえ・はい（お薬の名前：
）
4．今まで、下記の病気にかかったことがありますか？
花粉症・喘息・高血圧・心臓病・糖尿病・胃潰瘍・肝臓病・腎臓病・透析中・膠原病
前立腺肥大・緑内障・結核・脳卒中・その他(
)
5．今までお薬や食べ物でアレルギー症状（発疹、呼吸困難など）が出たことがありますか？
いいえ・はい (お薬の名前：
（食物の名前：
)
）
6．金属アレルギーはありますか？
いいえ・はい（金属の名前：
）
7．今まで歯などの治療で使用した麻酔で気分が悪くなったことがありますか？
いいえ・はい
8．女性の方はお答えください。
妊娠中である・妊娠の可能性がある・妊娠していない・授乳中
９．当院をどのようにお知りになりましたか？
知人の紹介・ホームページを見て・通りすがり・電話帳・その他(
)

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