記入見本窓口に申請に来た日付をご記入ください。様式第１号（第５条関係）平成２８年月日平成２８年度我孫子市国民健康保険短期人間ドック利用申請書我孫子市長あて枠内すべてにご記入ください。短期人間ドックを受検したいので、次のとおり申請します。－被保険者証の記号番号受検生者年氏月名日昭和性別住所電世話帯番主月日男（号氏年（歳）女）－名１２３４受検希望医療機関５（右の中から選択し、番号に６ ○を付けてください）７８希望の医療機関の番号に○を付９けてください。我孫子聖仁会病院我孫子つくし野病院我孫子東邦病院石橋クリニック小倉外科内科高野山胃腸科内科１０１１１２１３１４１５天王台依田内科クリニック東葛辻仲病院長田内科胃腸科名戸ヶ谷あびこ病院成広医院平和台病院湖北台診療所佐藤内科医院天王台消化器病院短期人間ドックを受検される方は、特定健診との重複受診はできません。特定健診との重複受診防止のため、次の誓約書に御署名ください。誓約書我孫子市長あて私は、平成２８年度において短期人間ドックを受検するため、特定健診は受診しません。年月日氏名重複受診防止のため、誓約日（記入日）の記入 ※申請書に記入いただいた個人情報は、受検管理のため、受検を希望された医療機関に提供します。およびご署名をお願いいたします。また、医療機関から受検のご案内が届く場合がありますのでご了承ください。