３．連帯保証人 住所訂正の場合（返還誓約書） 奨 学 ●訂正届は本人欄と連帯保証人・親権者（１）欄すべてを記入 してください。 ●訂正印は必ず訂正がある人物の印を使用してください。 奨学 太郎 奨 学 162-8431 東京都新宿区市谷本村町 １０－7 03-0000-0000 奨学 一郎 奨 学 文 5 / 15 ページ 奨 学 機構 明子 機 構 奨学 春 子 春子 ３．連帯保証人 住所訂正の場合（訂正届） 返還誓約書記載事項訂正届 ［様式25］(表面)※記入方法は裏面参照 独立行政法人日本学生支援機構理事長 殿 こ の 用 紙 の 提 出 の み で は 訂 正 （ 変 更 ） は で き ま せ ん 。 必 ず 「 返 還 誓 約 書 」 上 で も 訂 正 を 行 っ て く だ さ い 。 訂正届記入日 記 入 必 須 奨 学 生 本 人 住民票に 記載の 住所 〒 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 氏 名 姓 平 成 162 － 610～，810～ 「返還誓約書」を提出するにあたり，「返還誓約書」上で訂正（変更）した内容を届け出ます。 28 年 5 月 1 日 8431 東京 奨学生番号 都道 府県 ひ 6 １ 6 － ０ 4 0 0 0 0 0 0 － 新宿区市谷本村町 １０－７ 学 籍 番 号 電 話 番 号 携 帯 番 号 ショウガク 奨 学 ﾒｲ 名 タロウ 太 郎 生年月日 昭・平 ひ ショウガク 奨 学 東京 ショウガク 奨 学 新宿区市谷本村町 １０－７ イチロウ 一 郎 父 1 1 1 新宿区市谷本村町 １０－７ イチロウ 一 郎 父 16-00000 0000 － 0000 － 0000 － 9999 － 9 年 5 月 1 日 ※奨学生本人の氏名・ﾌﾘｶﾞﾅ・生年月日の訂正(変更)には別途手続きが 郵 便 番 号 ・ 住 所 ・ 電 話 番 号 ・ 携 帯 番 号 訂正(変更)がある場合は該当に○印を付けて下さい。 「 都道 返 〒 162 － 8431 ひ 府県 （ 還 連 現 住 所 人 誓 帯 ﾒｲ 約 的保 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 42 年 2 月 2 日 ひ 書 保証 続柄 姓 名 氏 名 続 柄 」 証人 コード ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 上 訂正(変更)事由 引越しによる住所・電話番号変更のため 裏面参照のこと で 都道 〒 － 訂 （ 府県 現 住 所 正 人 保 （ 的 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 変 保証 続柄 姓 名 更 証人 氏 名 続 柄 コード ） ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 が 裏面参照のこと あ 都道 〒 － 府県 っ （ 現 住 所 た 機 連 人 関 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 生年月日 昭・平 年 月 日 絡 物 保 先 続柄 姓 名 の 証 氏 名 続 柄 コード 欄 ） ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 裏面参照のこと を 都道 全 〒 162 － 8431 府県 ひ 現 住 所 て 親 記 権 ﾒｲ 入 ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 者 （ 続柄 名 １ 氏 名 姓 続 柄 原 コード ※続柄ｺｰﾄﾞについては 則 訂正(変更)事由 引越しによる住所・電話番号変更のため 裏面参照のこと 、 都道 〒 － 欄 府県 現 住 所 の 親 人 権 ﾒｲ ﾌﾘｶﾞﾅ ｾｲ 物 者 続柄 姓 名 が ２ 氏 名 続 柄 コード 記 ※続柄ｺｰﾄﾞについては 訂正(変更)事由 入 裏面参照のこと ） ※氏名欄にアルファベットを記入することはできません。カタカナ表記で記入してください。 東京 03 080 1 1 1 必要です(この用紙に記入する際には正しい(変更後の)内容で記入して ください。 ※Eﾒｰﾙｱﾄﾞﾚｽはこの届出用紙では変更できません。 電 話 番 号 携 帯 番 号 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ 03 090 － － － － 0000 9999 （株）奨学機構 092 － 000 － 無職の場合，記入 不要 1111 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者１欄へも記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － 無職の場合，記入 不要 勤 務 先 名 勤 務 先 ℡ － － ※父母は選任できません。選任条件を確認してください(この用紙の裏 面に記載)。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※奨学生本人以外でなければなりません。 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合，親権者欄へも記入してください。 電 話 番 号 携 帯 番 号 03 090 － － 0000 0000 － － 0000 9999 ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者１に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者１欄に記入してください。 電 話 番 号 － － 携 帯 番 号 － － ※「誓約日」(返還誓約書「借用金額」の上部に印字)の時点で奨学生本 人が未成年の場合で，親権者２に訂正(変更)がある場合のみ，この親権 者２欄に記入してください。 ※この届出用紙は高専予約・編入学の２における返還誓約書記載事項訂正届を兼ねます。 ※この届出用紙の写し（コピー）はご自身でご用意ください。学校へ提出後，日本学生支援機構からはこの届出用紙の写しを発行しません。 ご記入いただいた情報及びあなたの奨学金に関する情報は、奨学金貸与業務（返還業務を含む）のために利用されます。この利用目的の適正な範囲内において、当該情報（奨学金の返還状況に関する情報を含む）が、学校、金融機関及び業務委託先に必要に応じて提供されますが、その他の目的には利 用されません。機関保証加入者については、機構が保有する個人情報のうち保証管理に必要な情報が保証機関に提供されます。また、行政機関及び公益法人等から奨学金の重複受給の防止等のために照会があった場合は、適正な範囲内においてあなたの情報が提供されます。 6 / 15 ページ 0000 0000 学校番号 区分 (16.4) （学校記入欄）
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