記載日： 年 月 日 平成28年度 日本看護協会教育計画 研修申込書（様式3） コピー可 都道府県名 １.会員 研修番号：102 会場 ：看護研修学校 日本看護協会員No : （会員歴： 年） 研修名：医療安全管理者養成研修 2.入会手続き中 開催期間： 平成28年9月8日・9月9日・9月12日～9月16日（7日間） ３.非会員 ● 申込書の各欄に正確に記入、または該当する番号に○印を付けてください。 年齢 性別 職種 ふりがな 氏 名 歳 所属部署 ふりがな 看護職の実務経験 １.保健師 2.助産師 3.看護師 1.男 2.女 4.准看護師 5.その他（ ） 設置主体 1.独立行政法人国立病院機構 2.国立大学法人 施設名 施設住所 〒 － 3.国立（その他） 4.都道府県 5.市町村 6.独立行政法人労働者健康福祉機構 7.日本赤十字社 8.厚生連 9.済生会 10.医師会 11.医療法人 12.学校法人 13.社会福祉法人 14.財団法人 15.その他法人 16.会社 17.個人 18.都道府県看護協会 19.その他（ ） 施設の規模 ＴＥＬ 年 ＦＡＸ （病床数または定員 数を記入ください） 病床数 定員 床 名 ※ 書類送付先を自宅へ希望される方は右の□にレ印を入れ、ご住所の記入をお願いします （原則として施設へ送付）。 □自宅送付希望 自宅住所 〒 － ＴＥＬ ＦＡＸ E-ｍailアドレス 勤務領域 （例：外科、訪問看護、…） 職位など 認定資格 □有（有の場合のみ□にレ印を入れ下記該当箇所に記入ください） １.認定看護管理者 ２.専門看護師 （分野： ） ３.認定看護師 （分野： ） 1.看護部長(総師長、施設長など)職 2.副看護部長(副総師長、副施設長など)職 3.師長職 4.主任 （副師長など）職 5.病院職員（スタッフ） 6.介護福祉施設職員（スタッフ） 7.その他（ ） 医療安全に関する現在の 具体的な活動内容 今回の研修参加における、あなたの受講動機についてお書きください。 1.医療安全に関する役割について、該当する項目に✓印をつけてください。 □ 所属施設における、専従の医療安全管理者である。 □ 所属施設において、1年以内に専従の医療安全管理者になる予定がある。 □ 所属施設における、専任の医療安全管理者である。 □ 所属施設において、1年以内に専任の医療安全管理者になる予定がある。 2.医療安全管理者養成研修（要件を満たす40時間以上又は5日間程度の研修）の受講経験ついて、該当する項目に✓印をつけてください。 □受講経験あり □受講経験なし ※ 受講経験ありの方は、受講した研修について記載してください。 研修名： 年 月 主催： 年 月 主催： 推薦文・推薦理由 推薦者役職 推薦者氏名 印 本会の個人情報保護方針および規定に基づき、個人情報の取得・利用を適切に行います。本会研修申込みに際して得た個人情報は、研修会申し込みに伴う書類発送、学習ニーズや研修評価に伴う調査依 頼、研修案内に用い、この利用目的の範囲を超えて、個人情報を取り扱うことはいたしません。もし、この範囲を出る場合には、本人の同意を得た上で取り扱います。 ＜申込書送付先＞封筒の表に「医療安全管理者養成研修申込」と明記し、下記までお送りください（応募期間内必着）。 返信用封筒は不要です。 会場 ： [清瀬] 〒204-0024 東京都清瀬市梅園1-2-3 日本看護協会看護研修学校 総務管理部教務課 電話 042-492-7211（代表）
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