平成２８年度山形市職員上級行政(社会人経験者・特別選考)採用試験 入賞経歴証明書（活動証明書） 【本人記入欄】 住 所 氏 名 生年月日 印 性 昭和・平成 年 別 男 月 ・ 日 女 出場大会成績・ 国際貢献活動等 入賞年月日 平成 主催者名 （所属名等） 活動年月日 年 月 日 平成 年 月 日から 平成 年 月 日まで 【主催者（所属等）記入欄】 □ 上記の者は、上記の大会において入賞したことを証明します。 □ 上記の者は、上記の国際貢献活動を行ったことを証明します。 ※上記の該当する□にレを付けてください。 平成 年 月 日 主催者（所属等） 住所 名称 電話 印 （ ） ※１ スポーツ、文化・芸術等の場合、高校在学時以降に参加した大会（全国大会レベル以上）で自身 が最も優れていると思う大会の入賞経歴を一つ記入してください。また、 「出場大会成績・国際貢献 活動等」の欄には、個人・団体の別や大会の正式名称と順位を記入してください。団体の場合はチ ーム名を記入してください。 ※２ 国際貢献活動の場合、自身が行った海外での活動を記入してください。また、 「出場大会成績・国 際貢献活動等」の欄には、活動内容の名称、活動国名及び活動の職種などを記入してください。 ※３ 記入できる箇所は漏れなく記入してください。 ※４ 記入した内容については、主催者（所属等）からの証明が必要となります。
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