様式第１号年月日殿青森県知事 ○○市長 ○ ○ ○ ○ 印（地区消防事務組合管理者○○○○）派遣職員の推薦について下記職員を適任と認め、推薦しますので、よろしくお取り計らいください。記１派遣職員の職氏名２生年月日（年齢）３学歴、資格等４現給料等職５職別紙履歴書のとおり６推薦理由７その他参考となる事項歴等Ｄ－ 35 級号給（円）履所歴書属ふりがな氏名階級現住所最終学歴年給料月給職罰職年歴月日卒業・中退号給円資格技能賞級月日Ｄ－ 36 消年月防日Ｄ－ 37 歴様式第２号青森県防災ヘリコプター派遣職員に関する協定書 ○○○○消防事務組合から青森県に派遣する職員の身分取扱等に開し、青森県知事（以下「甲」という。）と○○○○消防事務組合管理者（以下「乙」という。）との間に次の事項を協定する。第１条乙は、消防事務組合消防吏員第２条派遣期間は、平成２年月日から平成を青森県に派遣するものとする。年月日までの間とする。前項の期間については、甲、乙双方協議のうえ、延長し、又は短縮することができるものとする。第３条甲は、派遣職員を派遣期間中、青森県職員に併せて任命するものとする。第４条甲は、甲の関係規程により、甲の命ずる旅費（乙の職員として帰任する場合の赴任旅費を除く。）、特殊勤務手当（航空手当に限る。）、時間外勤務手当、宿日直手当及び休日勤務手当を負担し、派遣職員に対し支給するものとする。この場合において、時間外勤務手当及び休日勤務手当の算定の基礎となる勤務 1 時間当たりの給与額の算出については、乙の関係規程による給料及び甲の関係規程による特殊勤務手当の合計額を基礎として算出するものとする。２乙は、乙の関係規程により、派遣職員の給料、扶養手当、住居手当、通勤手当、単身赴任手当、期末手当、勤勉手当、寒冷地手当等の給与等を派遣職員に支給するものとする。第５条派遣職員の退職手当及び年金等は、乙が支給する。第６条派遣職員の昇任、昇格等、身分に異動が生じたときは、乙は速やかに甲に通知するものとする。第７条派遣職員の服務、勤務時間その他の勤務条件及び健康管理については、甲の規程を適用する。ただし、共済組合、職員互助会については、乙の規程を適用する。第８条派遣職員の分限及び懲戒は、甲乙双方協議の上、行うものとする。第９条派遣職員の公務災害補償は、地方公務員災害補償法（昭和 42 年法律第 121 号）に定めるところによる。この場合の認定請求手続きは甲が行い、補償費受給手続等は乙が行うものとする。２派遣職員に係る地方公務員災害補償基金負担金は、乙が負担するものとする。第10条甲又は乙の都合により、派遣期間満了前に派遣を取り止めるときは、甲、乙協議の上、決定するものとする。第11条この協定書に定めた事項に変更を要すると認めたとき、又は、疑義を生じたときは、甲、乙双方協議の上、決定するものとする。以上の協定を証するため、本書２通を作成し、記名押印の上、甲、乙各１通を保管するものとする。平成年月日甲乙Ｄ－ 38 青森県知事 ○○ ○○ 様式第 3 号第年号月日消防本部経由 ○ ○ ○ ○○市長 ○ 殿（地区消防事務組合管理者 ○○ ○○）青森県知事派遣職員の勤務状況通知書（月分）下記派遣職員の勤務状況を青森県防災ヘリコプター派遣職員取扱要綱第 11 条により、下記のとおり通知します。 1 勤務状況休氏 2 名月出勤暇年次特別休暇休暇職務その他専念の有給義務休暇免除その他特記すべき事項Ｄ－ 39 出張欠勤摘要