第５号様式（第４条関係） 医療受給者証再交付申請書 男 性 年 ・ 別 齢 女 フ リ ガ ナ 受 診 者 氏 名 生 歳 年 年 月 月 日 日 〒 居 住 地 電話番号 フ リ ガ ナ 保 護 者 氏 受診者と の 続 柄 名 〒 居 住 地 医療受給者証を 電話番号 破った 汚した 失った ので、難病の患者に対する医療等に関する法律施行規則 第２６条の規定により、上記のとおり医療受給者証の再交付を申請します。 申請者氏名 年 印 月 収受印（県記入欄） 日 青森県知事 殿 注１ 「受診者」とは、指定難病の患者をいう。 ２ 「保護者」の欄は、受診者の保護者が支給認定を受けている場合に記入すること。 ３ 医療受給者証を破り、又は汚したため、その再交付を申請するときは、当該破り、又は 汚した医療受給者証を添付すること。 ４ 申請者の氏名を自署する場合においては、押印を省略することができる。 ５ 用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４縦長とする。
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