健康に関する個人情報の提供に関する承認書式 患者氏名：_______________________________ 生年月日：______________________________ 情報提供の目的： 旅行保険の請求 私の健康に関する個人情報を提供できる医師または医療機関： 氏名または名称 住所 TEL FAX 診察／治療日 ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________ 上記の医師または医療機関は、当該業者（Europ Assistance USA and Insurance Servicesとその加盟会社、引受人、 再保険会社、およびEurop Assistance USA and Insurance Servicesの代行業者）の旅行保険プランに関連する保険金 請求のために、私（患者）の健康に関する個人情報を提供することができます。また、不正行為の疑いがある場合、患 者を照会し、不正行為を防止するための関連情報を、保険業者、保険支援団体、不正情報管理センター、保険請求 手続きに関与している指定業者に提供します。 提出先： Europ Assistance Insurance Services 宛先： Claims Department, 4330 East West Hwy - Suite 1000, Bethesda MD 20814, USA FAX：1-301-907-7417 Eメール： [email protected] 提供する情報（該当する項目を丸で囲んでください）： 医師の見解 理学療法または作業療法の記録 医師による診断書 検査報告 記録全般 その他：_______________________________________________________________________________________ 私は以下を了承します： 妥当な場合は、HIV／エイズ、遺伝子検査、薬物／アルコール、メンタルヘルスに関する記録を提供する。 私は、書面にて、健康情報の管理者への承認を無効にできる。ただし、保険業者が保険請求に異議を唱える権 利が法律によって保障されている場合は、承認を無効とすることはできない。本書式による承認は、無効とされな い限り、6カ月間有効となる。 私は、連邦規制基準CFR164.524の規定の通り、使用または公開される情報を調べ、写しを取ることができる。情 報が公開された場合、その情報が承認なしに（別の団体／個人に）再公開される可能性があり、これは連邦機密 保持規定によって保護されない場合がある。私は本承認の写しを得る権利を有し、本承認の複製または複写は 原本として扱いうる。 提供が承認された情報は、伝染性疾患または非伝染性疾患があることを示す記録を含む場合がある。 私が本承認に署名することを、私に対する治療、支払い、当該保険プランへの加入の条件とすることはできない。 ただし、補償を受ける資格を判断するために追加の健康情報が必要となる場合、私が本承認への署名を拒否す ると、当該旅行保険プランにおける保険金が支払われない場合がある。 _____________________________________________________________________________________________ 患者または被任命者の署名 日付 _____________________________________________________________________________________________ 被任命者の患者との関係／署名できない理由 AXIS-OOCM-CLAIM FORM 032015 宣誓供述 私（私たち） ______________________________は、当該旅行を補償対象とする、いかなる他の保険または損害賠償保険にも 入っていないことを、ここに証明します。 ___________________________________ _________________________ 署名と日付 ___________________________________ _________________________ 署名と日付 ___________________________________ _________________________ 立会人署名と日付 AXIS-OOCM-CLAIM FORM 032015 保険請求書の提出方法： 1. 本書式に情報を漏れなく記入。該当しない質問については、記入欄に 「N/A」と記入。 2. 医療費請求書（項目明細を含む）と領収書の原本を添付。 3. 虚偽に関する声明と承認の項を確認。 4. 本書式に署名。 5. 郵送先： Europ Assistance USA Claims Department 4330 East West Highway Suite 1000 Bethesda, MD 20814 [email protected] 一般情報 グループ保険証券番号／組織名 保険に加入している参加者／従業員の氏名 Rotary International – SRPO-50609-660 保険請求者の氏名（上記と異なる場合） 参加者と保険請求者の関係 保険請求者の生年月日 住所 電話番号（国番号と市外局番を含める） E メール 病気／事故について 病気／事故の発生日 医療機関を訪れた理由と診断所見 本件は報告済みですか（報告済みの場合は、報告の写しを添付） 病気／事故の 発生場所 治療を行ったすべての医師と医療機関 医師または医療機関名 住所 TEL FAX 診察／治療日 （市、州／県、 国） 保険請求者は 病気で入院しま したか。 はい いいえ 「はい」の場合、 入院期間を以 下に記入してく ださい。 旅行について 病気／事故は、参加者は承認された旅行中に 発生しましたか。 旅行日と場所 旅行の目的 保険契約者は旅行の承認を受けましたか。 はい いいえ 「はい」の場合、承認者の名、役職、電話番号を記入してください。 はい いいえ その他の保険について あなたは、ほかの健康保険、医療保険、歯科保険に入っていますか。 労災保険の請求書を提出しましたか。 はい いいえ はい いいえ 「はい」の場合、請求の手続状況と連絡先となる電話番号を記入してください。 「はい」の場合、 請求の手続状況と連絡先となる電話番号を記入してください。 加入している医療保険会社名 保険加入者名と保険証券番号 主要加入者と保険請求者の関係／続柄 加入者 ID 番号 上記の医療保険会社に保険金の請求を行いましたか。 はい いいえ 「はい」と答えた場合、保険会社が発行した補償範囲の説明を提出してください。 AXIS-OOCM-CLAIM FORM 032015 医療費と請求額に関する説明 病気／怪我によって発生したすべての医療費を記載し、医療費請求書と、主要または任意の健康保険、医療保険、歯科保険が発行した報告と補償範囲を添付してください。 医師または医療機関名 診察／治療日 請求額 他の保険が支払った額 請求額 承認 私は、死亡者または保険加入者の職業、財務状態、健康（法律により保護されている健康情報、個人を特定できる健康情報、健康情報の概要、心理療法 のメモ、精神的健康状態、HIV・アルコール・薬物に関する記録を含む）に関する記録、日付、情報を保持するすべての医師、医療従事者、病院、HIPPA により定義されている該当組織、保険会社、その他の組織または個人が、それらの記録をすべて AXIS 保険会社とその関連会社（以下、総称して“会社”） に提供することを許可します。私は、本承認の写しを入手することができ、承認はこの保険請求期間中において有効であり、“会社”へ書面で要請すればい つでも本承認を取り消すことができることを理解しています。私は、“会社”が必要に応じてそれらの情報や概要を、雇用主、州の規制当局、労災保険会社 へ提供しなければならない場合があることを理解しています。私は、本書式に署名することにより、健康に関する私の個人情報（保護された機密情報）を AXIS 保険会社が使用および開示することを認めます。 私は、保険会社をだます、または欺くために、故意に、不正または不完全、誤解を招く情報を記入して保険請求を行った人は、保険金詐欺の疑いで起訴さ れる可能性があることを理解しています。 本書式の記入者による署名 日付 AXIS-OOCM-CLAIM FORM 032015 虚偽に関する声明 一般に、保険金や紛失に対する補償金を受けるため、虚偽または不正の請求書を故意に提出した場合、または虚偽の 情報を保険申請書に故意に記入して提出した場合、その人物は不正行為を犯したものとみなされます。 AXIS-OOCM-CLAIM FORM 032015
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