おはなしボランティア指導者養成講座 ～次の世代にバトンをつなぐ 記入年月 １ お名前 生年月日 ２ 住 所（〒 平成２８年 月 日 （フリガナ） 西暦 年 － 月 日生（ 歳） ） 電話番号（自宅・携帯） メールアドレス ３ 申込書 こどもにおはなしの世界を～ （ ） 所属ボランティア団体名（ ） 活動市町村名（ 市・町・村） 活動内容 ◎読み聞かせ 活動場所（ ） 活動年数（ 年） ◎ストーリーテリング 活動場所（ ） 活動年数（ 年） ◎その他（具体的に書いてください（例）ブックスタート、手遊び、わらべうた、紙芝居など） （ ） 活動場所（ ）活動年数（ 年） ４ 以前に読み聞かせ・ストーリーテリングに関する研修会・講座を受講したこと がありますか。その場合、いつ頃・どこで・何日位の研修をうけられましたか。 例）小学校・図書館等主催、JPIC 読書アドバイザー養成講座等 ア．受講したことはない イ．受講したことがある （いつ （いつ ５ （内容 読み聞かせ どこで どこで ストーリーテリング） 日間位） 日間位） 読み聞かせ・ストーリーテリング等の講師の経験がありますか。 ア．講師の経験がない イ．講師の経験がある （いつ どこで 内容 ） （裏面につづく） ６ ７ ８ 埼玉県の子供にかかわる活動に登録していますか？ ア．登録している（具体的に書いてください （例）埼玉県家庭教育アドバイザー） （ イ．登録していない ） 本講座修了後、県立久喜図書館の依頼に応じて講師を務めることができますか。 ア．できる イ．できない この講座を希望された理由を自由に書いてください。 申込み・問い合わせ先 （応募は郵送でお願いします） ＊メール・ＦＡＸ不可 埼玉県立久喜図書館 子ども読書支援センター （担当：高野・神原） 〒346-8506 埼玉県久喜市下早見 85-5 TEL 0480-21-2659 ＊締切：７月１日（金）（７月１日消印有効） お送りいただいた応募用紙は、お返しできませんが、責任をもって処分させていただきます。 また、ここで得た個人のプライバシーに関する情報は他に使うことは一切ありません。
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