Antrag auf Beteiligung an Verfahrenskosten Name, Vorname: Adresse: KBH-Mitglied seit: Aktenzeichen des laufenden Verfahrens: Vertreten durch Anwalt: Adresse der Kanzlei: Schweigepflichtsentbindung Hiermit entbinde ich meinen Anwalt _________________________von der Schweigepflicht. O.g. Anwalt ist berechtigt Vertretern der Königsblauen Hilfe e.V. Auskünfte zum Verfahren mit dem Aktenzeichen _______________________ zu geben. Ort, Datum Unterschrift Erklärung über die persönlichen Verhältnisse Familienstand: ledig verheiratet geschieden getrennt lebend Anzahl Kinder: Beruf: Monatseinkommen (netto): Miete: Monatliche Zahlungsverpflichtungen (Kredite, Unterhaltszahlungen etc.): Selbsteinschätzung der sozialen Situation und Begründung, warum eine finanzielle Unterstützung durch die Königsblaue Hilfe e.V. notwendig ist: Kurze Schilderung des Sachverhaltes der zum Ermittlungs- bzw. Strafverfahren geführt hat: Mir ist bekannt, dass nach § 11, Abs, 6 der Satzung ein Anspruch auf Unterstützung nicht besteht. Voraussetzung, um finanzielle Unterstützung erhalten zu können, sind nach § 11 Abs. 7 der Satzung, die regelmäßige Beitragszahlung der Mitgliedsbeiträge durch das betroffene Mitglied, wobei eine Mitgliedschaftsdauer von drei Monaten vorausgesetzt wird, die Nähe des vorgetragenen Sachverhalts zum Vereinszweck, die derzeitige Kassenlage des Vereins und die Anzahl der aktuellen und angefragten Unterstützungsfälle, sowie die eigene finanzielle Situation des betroffenen Mitglieds. Ort, Datum Unterschrift
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