Antrag auf Beteiligung an Verfahrenskosten

Antrag auf Beteiligung an Verfahrenskosten
Name, Vorname:
Adresse:
KBH-Mitglied seit:
Aktenzeichen des laufenden Verfahrens:
Vertreten durch Anwalt:
Adresse der Kanzlei:
Schweigepflichtsentbindung
Hiermit entbinde ich meinen Anwalt _________________________von der Schweigepflicht.
O.g. Anwalt ist berechtigt Vertretern der Königsblauen Hilfe e.V. Auskünfte zum Verfahren mit dem
Aktenzeichen _______________________ zu geben.
Ort, Datum
Unterschrift
Erklärung über die persönlichen Verhältnisse
Familienstand: ledig
verheiratet
geschieden
getrennt lebend
Anzahl Kinder:
Beruf:
Monatseinkommen (netto):
Miete:
Monatliche Zahlungsverpflichtungen (Kredite, Unterhaltszahlungen etc.):
Selbsteinschätzung der sozialen Situation und Begründung, warum eine finanzielle Unterstützung
durch die Königsblaue Hilfe e.V. notwendig ist:
Kurze Schilderung des Sachverhaltes der zum Ermittlungs- bzw. Strafverfahren geführt hat:
Mir ist bekannt, dass nach § 11, Abs, 6 der Satzung ein Anspruch auf Unterstützung nicht besteht.
Voraussetzung, um finanzielle Unterstützung erhalten zu können, sind nach § 11 Abs. 7 der Satzung,
die regelmäßige Beitragszahlung der Mitgliedsbeiträge durch das betroffene Mitglied, wobei eine
Mitgliedschaftsdauer von drei Monaten vorausgesetzt wird, die Nähe des vorgetragenen
Sachverhalts zum Vereinszweck, die derzeitige Kassenlage des Vereins und die Anzahl der aktuellen
und angefragten Unterstützungsfälle, sowie die eigene finanzielle Situation des betroffenen
Mitglieds.
Ort, Datum
Unterschrift