Erfassungsbogen - Die Zentrale Erfassungsstelle Salzgitter

ZESS
Z ent ra le Er fa ssungsstel le
Sa l zg it ter
Erfassungsbogen
Bitte füllen Sie diesen Erfassungsbogen nicht handschriftlich aus. Ihr PDF Reader
ist in der Lage die Formularfelder elektronisch auszufüllen. Speichern Sie das PDF
Dokument und versenden Sie es per E-Mail an Ihren zuständigen Landesbeauftragten!
Wichtige Informationen:
Die ZESS (Zentrale Erfassungsstelle Salzgitter) ist eine Einrichtung der AfD Niedersachsen. Unsere Mitarbeiter
sind grundsätzlich ehrenamtlich tätig. Daher müssen wir unseren Verwaltungsaufwand so gering wie möglich
halten. Aus diesem Grund bitte wir Sie, den Erfassungsbogen vollständig auszufüllen. Ebenso bestätigen Sie
mit der Abgabe des Erfassungsbogens, dass alle Angaben der Wahrheit entsprechen und Sie die Rechte Dritter,
durch die getätigten Angaben oder dem Bogen beigefügte Anlagen, nicht verletzten oder einschränken. Zur
Abgabe dieses Bogens sind ausschließlich Mitglieder der Alternative für Deutschland berechtigt.
Ihre Kontaktdaten:
Bitte machen Sie hier vollständige Angaben, damit wir Sie bei Rückfragen kontaktieren können.
Name:
Vorname:
Straße:
Ort:
PLZ:
Kreisverband:
E-Mail:
Tel.:
Mobil:
AfD
Mitgliedsnummer:
Kontaktdaten Ihres Kreis- bzw. Bezirksvorstandes :
Aufgrund der vielen Falschmeldungen müssen wir vereinzelt Meldungen auf Ihre Echtheit prüfen. Dies erfolgt
durch Stichproben. Geben Sie daher bitte die Kontaktdaten Ihres Kreis- bzw. Bezirksvorstandes an.
Name des
Verbandes:
Name des
Vorsitzenden:
E-Mail:
Tel.:
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Informationen zum Vorfall:
Bitte kreuzen Sie zutreffendes an:
Bei dem Vorfall handelt es sich um:
Diskriminierung
Körperverletzung
Sachbeschädigung
Sonstiges
Bitte nennen Sie uns das polizeiliche bzw. staatsanwaltliche Aktenzeichen:
Bei Diskriminierung ist kein Aktenzeichen erforderlich. Sollte Ihnen noch kein Aktenzeichen vorliegen,
müssen Sie es innerhalb von 14 Tagen nachreichen. Andernfalls müssen wir Ihre Meldung leider löschen.
Polizeiliches Aktenzeichen:
Staatsanwaltliches Aktenzeichen:
Bitte beschreiben Sie uns den Vorfall:
Anlagen zum Vorfall:
Bitte führen Sie hier alle Anlagen Ihrer E-Mail auf. Nicht genannte Anlagen können wir leider nicht berücksichtigen. Anlagen sind z.B. Schadensgutachten, Fotos von beschädigten Objekten, etc.
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