Ori 2016 Nennformular - Automobilclub Aggertal eV

AC - Aggertal e.V. im ADAC
Posfach 1101
51751 Engelskirchen
frei lassen
Nenngeld
Start Nr:
[email protected]
Nennung :
14. Oldtimer Ori " Rund um Engelskirchen 20.08.2016
Lauf zum " ADAC Nrh. Oldtimer-Touristik-Pokal 2016
Klasse Touristisch T1 bis Bj. 12-86
Fahrer :
Name
T2 bis Bj. 12-96
Beifahrer :
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Name
Name ___________________________________
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Vorname _________________________
Vorname
Vorname __________________________________
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Straße
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Straße
Straße __________________________________
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PLZ -Ort __________________________
PLZ
PLZ-Ort
- Ort __________________________________
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Geb.Dat. __________________________
Geb.Dat.
Geb Dat
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Tel./Hdy __________________________
Tel./Hdy
Tel./ Hdy. __________________________________
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E-mail
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E-mail
E-mail
Club
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Club
Club ____________________________________
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Fahrzeug :
Marke __________________Typ ________________
Baujahr
Kennzeichen _____________________
________________ Hubraum _________________ PS
PS/KW________________________
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Bank : KSK Köln, IBAN DE97 370502991324062150
Scheck
Überweis.
BIC : COKSDE33XXX
Bar
Nennungen ohne Nenngeld werden nicht bearbeitet !!!
Der jewilige Unterzeichner bestätigt mit seiner Unterschrift , vom Inhalt der vorliegenden
den Ausschreibung
ibung
Ausschreibung
einschließlich der Umseitigen Vertrags und Verzichtserklärung Kenntnis genommen und anerkannt
zu haben.
Engelskirchen den………………..2015
……..2016
Unterschriften : Fahrer ________________Beifahrer__________________
Haftungsausschluß Umseitig

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