Abtretungserklärung für Bonus-Malus-Stufe
Herr / Frau / Firma
Geb.Dat.
Anschrift
tritt die B/M-Stufe
aus der Polizze Nr.
bei der Versicherungsgesellschaft
betreffend das Kennzeichen
zugunsten von
Herr / Frau / Firma
Geb.Dat.
Anschrift
ab.
Ort/Datum:
Anmerkungen:
Stempel/Unterschrift: