介護職員初任者研修 受講申込書 ●黒ボールペン（フリクションボールペン不可）で太枠内にご記入の上、必ず写真を貼り付けて下さい。 申 込 日 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 生年月日 住 性 所 連絡先 電 話 番 号 別 男・女 ●本人単身 ●胸から上 ●縦 36ｍｍ～40ｍｍ 昭和 平成 年 🏣 写真貼り付け 月 日（ 横 24ｍｍ～30ｍｍ 歳） － 自宅電話 － － 携帯電話 － － 緊急時の連絡先 － － （続柄 ） メールアドレス 勤務先 （学校） 介護経験 名称： 🏣 － 有・無（ 年 ケ月間） 経験場所 施設・在宅介護・家族介護 その他（ ） ボランティ ア等の経験 資格取得後 の 予 定 この講座をどのようにしてお知りになりましたか？ □ハローワークからの紹介 □当法人職員 □ホームページ □市役所からの紹介 □知人・家族の紹介 □その他（ ） 当法人で開催する介護初任者研修に際して提出頂いた個人情報については、当法人の個人 情報管理規定に従い厳重に管理し、本研修以外には使用しません。 ※事務局使用欄 本人確認 □運転免許証 □健康保険証 □パスポート □住民票 □その他 受付Ｎｏ 受 平成 年 付 日 月 受 付 者 日 備 考
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