FAX番号 ①この用紙をFAX送信または郵送してください。 ②決定通知を送付いたします。 011-242-8261 ※複数申込の場合は複写してご使用ください。 申込日 平成27年 月 日 高校生のための「介護職員初任者研修」夏休み集中講座 受講申込書 【介護職員初任者研修】コース 【初任者研修+ガイドヘルパー研修】コース どちらか希望のコースに、 ○印を記入してください。 氏 フリガナ 名 ・ 生 年 ※戸籍と同じ字で記入して下さい。略字不可 月 日 男 ・ 女 ご 自 平成 年 月 日( 歳) 宅 受 講 会 場 【札幌会場】 日本福祉介護教育センター 研修室 高 校 名 高 校 電話番号 ( ) 携帯電話 ( ) ※保護者の電話番号( 携帯 ・ 勤務先 ) 連 絡 【会社名 】 先 ( 2年 ・ 3年 ) 保 護 承 諾 〒 - 電話番号 ( ) 高校生のための「介護職員初任者研修」講座受講を承諾します。 保護者氏名: ㊞ ※FAXで申し込む場合には、この原本用紙は開講初日に事務局まで提出してください。 【志望動機】記入欄 1. スクーリング期間中の宿泊を希望しますか? ・ 希望する ・ 希望しない ※宿泊希望の方に、学生会館等の申込案内をお送りします。部屋数に限りがありますのでお早めにお申し込みください。 2.分割納入を希望しますか? ・ 希望する ・ 希望しない (希望者には分割納入用紙をお送りします) 日本福祉介護教育センター
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