雇用保険被保険者休業証明書作成上の注意 休業証明書の記載方法は離職証明書と同じです。 カーボン等で複写される等3部作成してください。 2枚目に対象者の確認欄がありますので、漏れないようにしてください。 安定所に手続きされる時は3枚持参されてください。 （賃金台帳、出勤簿等の確認書類も持参してください。） 記載例 様式第1号（第2条関係）（2） 雇用保険被保険者休業証明－２（賃金支払状況)（事業主控） ①被保険者番号 ② 事 業 所 番 号 名 ⑤ 事業主 所 称 在 地 電話番号 ④ 元号 ﾌﾘｶﾞﾅ ﾃﾝｼｮｸ ｶﾅｴ 年 4 3 0 1‐ 1 2 3 4 5 6- 7 休 業 4 3 0 1 ‐ 6 5 4 3 2 1 - 0 休業者氏名 天職 香苗 年月日 平成 28 ⑥ 〒 860‐8514 株式会社ハローワーク 休 業 者 の 熊本市西区春日3－2－1 熊本市西区春日1－2－3 住所又は居所 電話番号 096 ‐ 789 096‐211‐1703 ⑦（休業理由）…具体的な事情を記載すること。 休 業 期 間 熊本市西区春日1－2－3 氏名 代表取締役 ‐ 16 0123 28 年 4 月 16 日 から 28 年 9 月 30 日 まで 年 月 日 ※休業票交付 この証明書の記載は、事実に相違ないことを証明します。 住所 4 日 ⑧ 熊本地震のため 事業主 月 （交付番号 番） ㊞ 休業の前日以前1年前の賃金支払状況等 ⑨被保険者期間算定対象期間 A 一般被保険者等 休業の日 B 短期雇 用特例被 保険者 4 月 16 日 3 月 16 日 ～ 休業の日 の 前 日 ⑪ ⑩ 最後の 就業月 ⑨の期間 における 賃金支払 基礎日数 ⑬ ⑫ ⑪の 基礎 日数 賃金支払対象期間 休業の日 の 前 日 ⑭ 賃 金 額 Ａ Ｂ 備 考 計 31 日 4月 1日～ 15 日 75,000 5,000 80,000 2 月 16 日 ～ 3 月 15 日 月 29 日 3 月 1 日 ～ 3 月 31 日 31 日 150,000 10,000 160,000 1 月 16 日 ～ 2 月 15 日 月 31 日 2 月 1 日 ～ 2 月 29 日 29 日 150,000 10,000 160,000 12 月 16 日 ～ 1 月 15 日 月 31 日 1 月 1 日 ～ 1 月 31 日 31 日 150,000 10,000 160,000 11 月 16 日 ～ 12 月 15 日 月 30 日 12 月 1 日 ～ 12 月 31 日 31 日 150,000 10,000 160,000 10 月 16 日 ～ 11 月 15 日 月 31 日 11 月 1 日 ～ 11 月 30 日 30 日 150,000 10,000 160,000 150,000 10,000 160,000 月 日～ 月 日 月 日 10 月 1 日 ～ 10 月 31 日 31 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 0 ⑮ 賃金に関す る特記事項 ※ 公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄 社会保険 労務士記 載欄 作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示 氏 名 電話番号 ㊞ 様式第1号（第2条関係）（2） 雇用保険被保険者休業証明書－２（賃金支払状況)（事業主控） ‐ ‐ ①被保険者番号 ② 事 業 所 番 号 名 ⑤ 事業主 所 - 休業者氏名 称 在 ④ 休 業 年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ ⑥ 地 年 月 平成 〒 休 業 者 の 電話番号 住所又は居所 電話番号 ⑦（休業理由）…具体的な事情を記載すること。 ‐ ‐ 年 月 日 から 年 月 日 ⑧ 熊本地震のため 休 業 期 間 住所 まで 年 月 日 ※休業票交付 この証明書の記載は、事実に相違ないことを証明します。 事業主 元号 （交付番号 番） ㊞ 氏名 休業の前日以前1年前の賃金支払状況等 ⑨被保険者期間算定対象期間 A 一般被保険者等 休業の日 月 B 短期雇 用特例被 保険者 日 休業の日 の 前 日 月 日～ 月 日～ 月 日 月 日～ 月 月 日～ 月 ⑪ ⑩ 最後の 就業月 ⑨の期間 における 賃金支払 基礎日数 ⑬ ⑫ ⑪の 基礎 日数 賃金支払対象期間 休業の日 の 前 日 日 月 日～ 月 日 月 日～ 月 日 日 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 ⑭ 賃 金 額 Ａ Ｂ 備 考 計 日 ⑮ 賃金に関す る特記事項 ※ 公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄 社会保険 労務士記 載欄 作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示 氏 名 電話番号 ㊞ 日 様式第1号（第2条関係）（2） 雇用保険被保険者休業証明書－２（賃金支払状況)（安定所提出用） ② 事 業 所 番 号 名 ⑤ 事業主 所 休業者氏名 称 在 ④ 休 業 年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ ①被保険者番号 ⑥ 地 年 月 日 平成 〒 休 業 者 の 電話番号 住所又は居所 電話番号 ⑦（休業理由）…具体的な事情を記載すること。 ‐ ‐ 年 月 日 から 年 月 日 ⑧ 熊本地震のため 休 業 期 間 住所 まで 年 月 日 ※休業票交付 この証明書の記載は、事実に相違ないことを証明します。 事業主 元号 （交付番号 番） ㊞ 氏名 休業の前日以前1年前の賃金支払状況等 ⑨被保険者期間算定対象期間 A 一般被保険者等 休業の日 月 B 短期雇 用特例被 保険者 日 休業の日 の 前 日 月 日～ 月 日～ 月 日 月 日～ 月 月 日～ 月 ⑪ ⑩ 最後の 就業月 ⑨の期間 における 賃金支払 基礎日数 ⑬ ⑫ ⑪の 基礎 日数 賃金支払対象期間 休業の日 の 前 日 日 月 日～ 月 日 月 日～ 月 日 日 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 ⑭ 賃 金 額 Ａ Ｂ 備 考 計 日 ⑮ ⑯上記の休業の確認を請求する。 （休業者氏名） 賃金に関す る特記事項 ㊞ ※ 公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄 社会保険 労務士記 載欄 作成年月日・提出代行者・事務代理者の表示 氏 名 電話番号 ㊞ 様式第1号（第2条関係）（2） 雇用保険被保険者休業証票－２（賃金支払状況) ② 事 業 所 番 号 名 ⑤ 事業主 所 0④ 休 業 0 年月日 ﾌﾘｶﾞﾅ ①被保険者番号 休業者氏名 称 在 年 月 平成 ⑥ 地 休 業 者 の 電話番号 住所又は居所 電話番号 ⑦（休業理由）…具体的な事情を記載すること。 ‐ ‐ 年 月 日 から 年 月 日 ⑧ 熊本地震のため 休 業 期 間 0 住所 まで 年 月 日 ※休業票交付 この証明書の記載は、事実に相違ないことを証明します。 事業主 元号 （交付番号 番） 0 ㊞ 氏名 休業の前日以前1年前の賃金支払状況等 ⑨被保険者期間算定対象期間 A 一般被保険者等 休業の日 月 休業の日 の 前 日 月 日～ 月 日～ 月 日 月 日～ 月 月 日～ 月 最後の 就業月 ⑨の期間 における 賃金支払 基礎日数 ⑬ ⑫ ⑪の 基礎 日数 賃金支払対象期間 休業の日 の 前 日 日 月 日～ 月 日 月 日～ 月 日 日 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 月 日～ 月 日 月 日 月 日～ 月 日 日 ⑮ 賃金に関す る特記事項 ※ 公 共 職 業 安 定 所 記 載 欄 B 短期雇 用特例被 保険者 日 ⑪ ⑩ 日 ⑭ 賃 金 額 Ａ Ｂ 備 考 計 日
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