【避難先等に関する情報提供書面】 (別紙1) 都道府県コード 市町村コード 4 6 2 1 7 9 太枠内のみ記入してください。 ①氏名 ②生年月日 1 (ふりがな) 明・大・昭・平 (漢字) 年 月 日 2 (ふりがな) ③性別 ④避難元市町村(熊本県)における住所(避難前に居住していた住所) 男 ・ 女 市町村名より下の住所(指定都市の区,町,字等) 熊本県 明・大・昭・平 (漢字) 年 月 日 3 (ふりがな) 整理番号(a) 男 ・ 女 年 月 日 ⑤避難先(避難所又は個人宅等)の所在地 市町村名より下の住所(町,字等) 鹿児島県 明・大・昭・平 (漢字) 男 ・ 女 市 番 号 郡 町 (マンション・アパート名及び部屋番号) 村 曽於市 番 号 (マンション・アパート名及び部屋番号) 既に曽於市に転入届を行っている場合には「○」を記入 4 (ふりがな) 明・大・昭・平 (漢字) 年 月 日 5 (ふりがな) 男 ・ 女 明・大・昭・平 (漢字) 年 月 日 男 ・ 女 ➅避難先の名称 ⑦当該避難先における ⑧当該避難先における ⑨行政機関から世帯等を代表して連絡を受 (施設名又は個人宅名) 滞在開始日 滞在終了予定日 けることができる方 氏名 平成 年 月 日 平成 年 月 頃 連絡先電話番号 【個人情報の取扱いに関する同意書】 私は,平成28年熊本地震への対応に活用するため,避難先市町村,避難先都道府県,避難元県,避難元市町村等の関係行政機関へ 上記に記入した情報を提供することに同意します。 平成 年 月 日 (氏名) 市町村記入欄 (口頭了解の場合) 確認日時:平成 年 月 日 (確認者氏名)
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