避難先等に関する情報提供書面

　【避難先等に関する情報提供書面】
（別紙１）
都道府県コード
市町村コード
4 6 2 1 7 9
太枠内のみ記入してください。
①氏名
②生年月日
1 （ふりがな）
明・大・昭・平
（漢字）
年　月　日
2 （ふりがな）
③性別 ④避難元市町村（熊本県）における住所（避難前に居住していた住所）
男
・
女
市町村名より下の住所（指定都市の区，町，字等）
熊本県
明・大・昭・平
（漢字）
年　月　日
3 （ふりがな）
整理番号（a）
男
・
女
年　月　日
⑤避難先（避難所又は個人宅等）の所在地
市町村名より下の住所（町，字等）
鹿児島県
明・大・昭・平
（漢字）
男
・
女
市番　号
郡
町（マンション・アパート名及び部屋番号）
村
曽於市
番　号
（マンション・アパート名及び部屋番号）
既に曽於市に転入届を行っている場合には「○」を記入
4 （ふりがな）
明・大・昭・平
（漢字）
年　月　日
5 （ふりがな）
男
・
女
明・大・昭・平
（漢字）
年　月　日
男
・
女
➅避難先の名称
⑦当該避難先における ⑧当該避難先における ⑨行政機関から世帯等を代表して連絡を受
（施設名又は個人宅名）滞在開始日
滞在終了予定日
けることができる方
氏名
平成　年
月　日
平成　年
月　頃
連絡先電話番号
【個人情報の取扱いに関する同意書】
私は，平成28年熊本地震への対応に活用するため，避難先市町村，避難先都道府県，避難元県，避難元市町村等の関係行政機関へ
上記に記入した情報を提供することに同意します。
平成　年　月　日　（氏名）
市町村記入欄
（口頭了解の場合）　確認日時：平成　年　月　日　（確認者氏名）

Download Report