避難先等に関する情報提供書面

 【避難先等に関する情報提供書面】
(別紙1)
都道府県コード
市町村コード
4 6 2 1 7 9
太枠内のみ記入してください。
①氏名
②生年月日
1 (ふりがな)
明・大・昭・平
(漢字)
年 月 日
2 (ふりがな)
③性別 ④避難元市町村(熊本県)における住所(避難前に居住していた住所)
男
・
女
市町村名より下の住所(指定都市の区,町,字等)
熊本県
明・大・昭・平
(漢字)
年 月 日
3 (ふりがな)
整理番号(a)
男
・
女
年 月 日
⑤避難先(避難所又は個人宅等)の所在地
市町村名より下の住所(町,字等)
鹿児島県
明・大・昭・平
(漢字)
男
・
女
市 番 号
郡
町 (マンション・アパート名及び部屋番号)
村
曽於市
番 号
(マンション・アパート名及び部屋番号)
既に曽於市に転入届を行っている場合には「○」を記入
4 (ふりがな)
明・大・昭・平
(漢字)
年 月 日
5 (ふりがな)
男
・
女
明・大・昭・平
(漢字)
年 月 日
男
・
女
➅避難先の名称
⑦当該避難先における ⑧当該避難先における ⑨行政機関から世帯等を代表して連絡を受
(施設名又は個人宅名) 滞在開始日
滞在終了予定日
けることができる方
氏名
平成 年
月 日
平成 年
月 頃
連絡先電話番号
【個人情報の取扱いに関する同意書】
私は,平成28年熊本地震への対応に活用するため,避難先市町村,避難先都道府県,避難元県,避難元市町村等の関係行政機関へ
上記に記入した情報を提供することに同意します。
平成 年 月 日 (氏名)
市町村記入欄
(口頭了解の場合) 確認日時:平成 年 月 日 (確認者氏名)