避難先等に関する情報提供書面

【避難先等に関する情報提供書面】
(別紙1)
都道府県コード
市町村コード
4 6 2 2 5 0
整理番号(a)
太枠内のみ記入してください。
1
①氏名
②生年月日
(ふりがな)
明・大・昭・平
③性別
市町村名より下の住所(指定都市の区、町、字等)
(漢字)
年
2
(ふりがな)
月
日
年
(ふりがな)
日
男
・
女
月
日
男
・
女
年
(ふりがな)
月
明・大・昭・平
(漢字)
年
5
(ふりがな)
市
郡
町
村
熊本県
月
日
(漢字)
月
日
号
番
号
(マンション・アパート名及び部屋番号)
姶良市
(マンション・アパート名及び部屋番号)
既に姶良市に転入届を行っている場合には「○」を記入
⑥避難先の名称
⑦当該避難先にお
⑧当該避難先におけ
⑨行政機関から世帯等を代表して連
(施設名又は個人宅等)
ける滞在開始日
る滞在終了予定日
絡を受けることができる方
氏名
平成
明・大・昭・平
年
男
・
女
番
⑤避難先(避難所又は個人宅等)の所在地
市町村名より下の住所(町、字等)
鹿児島県
明・大・昭・平
(漢字)
4
男
・
女
明・大・昭・平
(漢字)
3
④避難元市町村(熊本県)における住所(避難前に居住していた住所)
男
・
女
年
月
平成
日
年
月
頃
連絡先電話番号
【個人情報の取扱いに関する同意】
私は、平成 28 年熊本地震への対応に活用するため、避難先市町村、避難先都道府県、避難元県、避難元市町村等の関係
行政機関へ上記に記入した情報を提供することに同意します。
平成
年
月
日
(氏名)
市町村記入欄
(口頭了解の場合)確認日時:平成
年
月
日
(確認者氏名)