【避難先等に関する情報提供書面】 （別紙１） 都道府県コード 市町村コード ４ ６ ２ ２ ５ ０ 整理番号(a) 太枠内のみ記入してください。 １ ①氏名 ②生年月日 （ふりがな） 明・大・昭・平 ③性別 市町村名より下の住所（指定都市の区、町、字等） （漢字） 年 ２ （ふりがな） 月 日 年 （ふりがな） 日 男 ・ 女 月 日 男 ・ 女 年 （ふりがな） 月 明・大・昭・平 （漢字） 年 ５ （ふりがな） 市 郡 町 村 熊本県 月 日 （漢字） 月 日 号 番 号 （マンション・アパート名及び部屋番号） 姶良市 （マンション・アパート名及び部屋番号） 既に姶良市に転入届を行っている場合には「○」を記入 ⑥避難先の名称 ⑦当該避難先にお ⑧当該避難先におけ ⑨行政機関から世帯等を代表して連 （施設名又は個人宅等） ける滞在開始日 る滞在終了予定日 絡を受けることができる方 氏名 平成 明・大・昭・平 年 男 ・ 女 番 ⑤避難先（避難所又は個人宅等）の所在地 市町村名より下の住所（町、字等） 鹿児島県 明・大・昭・平 （漢字） ４ 男 ・ 女 明・大・昭・平 （漢字） ３ ④避難元市町村（熊本県）における住所（避難前に居住していた住所） 男 ・ 女 年 月 平成 日 年 月 頃 連絡先電話番号 【個人情報の取扱いに関する同意】 私は、平成 28 年熊本地震への対応に活用するため、避難先市町村、避難先都道府県、避難元県、避難元市町村等の関係 行政機関へ上記に記入した情報を提供することに同意します。 平成 年 月 日 （氏名） 市町村記入欄 （口頭了解の場合）確認日時:平成 年 月 日 （確認者氏名）
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