【避難先等に関する情報提供書面】 (別紙1) 都道府県コード 市町村コード 4 6 2 2 5 0 整理番号(a) 太枠内のみ記入してください。 1 ①氏名 ②生年月日 (ふりがな) 明・大・昭・平 ③性別 市町村名より下の住所(指定都市の区、町、字等) (漢字) 年 2 (ふりがな) 月 日 年 (ふりがな) 日 男 ・ 女 月 日 男 ・ 女 年 (ふりがな) 月 明・大・昭・平 (漢字) 年 5 (ふりがな) 市 郡 町 村 熊本県 月 日 (漢字) 月 日 号 番 号 (マンション・アパート名及び部屋番号) 姶良市 (マンション・アパート名及び部屋番号) 既に姶良市に転入届を行っている場合には「○」を記入 ⑥避難先の名称 ⑦当該避難先にお ⑧当該避難先におけ ⑨行政機関から世帯等を代表して連 (施設名又は個人宅等) ける滞在開始日 る滞在終了予定日 絡を受けることができる方 氏名 平成 明・大・昭・平 年 男 ・ 女 番 ⑤避難先(避難所又は個人宅等)の所在地 市町村名より下の住所(町、字等) 鹿児島県 明・大・昭・平 (漢字) 4 男 ・ 女 明・大・昭・平 (漢字) 3 ④避難元市町村(熊本県)における住所(避難前に居住していた住所) 男 ・ 女 年 月 平成 日 年 月 頃 連絡先電話番号 【個人情報の取扱いに関する同意】 私は、平成 28 年熊本地震への対応に活用するため、避難先市町村、避難先都道府県、避難元県、避難元市町村等の関係 行政機関へ上記に記入した情報を提供することに同意します。 平成 年 月 日 (氏名) 市町村記入欄 (口頭了解の場合)確認日時:平成 年 月 日 (確認者氏名)
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