（様式４）
使 用 印 鑑 届
使用印
上記の印鑑を、プロポーザルに参加し、契約の締結並びに代金の請求及び受領ために
使用したいので、届け出ます。
平成
年
月
糸島市長
月 形
所
在
日
祐 二 様
地
事業者名
代
表
者
※ 法人の場合は、会社名及び代表者（支店長、所長等）を表す印章を使用すること。