様式第 1 号 受 付 日 受付番号 平成 第 年 月 日 号 住宅の応急修理申込書 阿蘇市長 佐 藤 義 興 様 住宅の応急修理を実施されたく申し込みます。 なお、住宅の応急修理の申し込みに関して、世帯員の収入、世帯構成を市町村の担当 者が調査・確認することに同意します。 【被害を受けた住宅の所在地】 【現在の住所】 【現在の連絡先（ＴＥＬ）】 【生年月日】 明治・大正・昭和・平成 【氏 名】 年 月 日生（ 歳） 印 １ 被災日時 平成 年 月 日 ２ 災害名 平成２８年熊本地震 ３ 住宅の被害の程度 全壊、大規模半壊、半壊 （※市町村が発行するり災証明書又は被災者台帳等に基づき、被害の程度に ○をつけてください。 ４ 被害を受けた住宅の部位 （※該当箇所に○をつけてください。） イ 屋根 リ ロ 柱 ヌ ハ 床 ル ニ 外壁 オ ホ 基礎 ワ ヘ 梁 カ ト ドア ヨ チ 窓 サッシ 上下水道の配管 ガスの配管 給排気設備の配管 電気・電話線・テレビ線の配線 トイレ 浴室 ５ 世帯の状況 （世帯に属する者： 氏 名 人） 世帯主との続柄 要配慮者欄 前年総所得金額 世帯主 円 円 円 円 円 円 円 円 世帯の前年（１～６月の災害の場合は前前年）の収入額の合計 円 （注１）この表には、世帯主及び世帯に属する者で、所得のあるものについてのみ記入 してください。 （注２）要配慮者世帯で申請する場合には、以下の要件に該当する番号を上記の「要配 慮者欄」に記入してください。 ① 心神喪失・重度知的障がい者 ② １級の精神障がい者 ③ １級又は２級の身体障がい者 ④ １級の障害基礎年金受給者 ⑤ １級の特別児童扶養手当受給者 ⑥ 特別項症から第３項症の戦傷病者手帳保持者 ⑦ 厚生労働大臣の認定を受けた原子爆弾被爆者 ⑧ 特級、１級又は２級の公害健康被害者 ⑨ 常に就床を必要とし、複雑な介護を要する者 ⑩ ①又は③に準ずる６５歳以上の者 ⑪ 治療方法未確立の特殊な疾病等で国の医療費等費用負担を受けている者 ⑫ 配偶者と死別、又は婚姻を解消した者で現に婚姻していない者等で、現に子 供を扶養している者 ⑬ 父母のいない児童 ⑭ 生活保護の要保護者 （注３） 「世帯の前前年（平成２６年）の収入額の合計」欄は、記入しないでください。 【添付書類】 １ 住民票（外国人世帯にあっては、外国人登録済証明書）等世帯が居住する住宅の 所在、世帯の構成が確認できる市町村が発行する証明書類 ２ 世帯の前々年（平成２６年）の総所得金額が確認できる市町村が発行する証明書 類 ３ 住宅が半壊の被害を受けたことが確認できる市町村が発行するり災証明書 ４ 要配慮世帯で申請する場合、要配慮世帯であることが確認できる証明書類 ※上記１～４の書類については、被災者台帳等で確認できる場合は提出不要 ※これらの書類は事後提出も可能です。
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