(活動報告書シートB)（PDFファイル 418KB）

シートB は１枚目，２枚目の順に重ねてクリップどめしてください。
受験番号
※
フ　リ　ガ　ナ
志願者氏名
１枚目と２枚目の両方に志願者氏名を記入してください
活動報告書【課題研究等】
シートB
（１枚目）
募集要項18ページの説明を読んでから記入してください（鉛筆使用可）。
１　課題研究等のテーマ（題名）を書いてください。
２　このテーマを選んだのはなぜですか。該当する記号１つに○をつけてください。
ア　もともと関心があった
イ　授業・教科書・書籍等で関心を持った
ウ　卒業生（先輩）のテーマを引き継いだ
エ　先生や他の生徒等から提案された
オ　その他（　）
オを選ぶ人は具体的に記入してください
３　この課題研究等の概要や成果について簡潔に述べてください。
20
5
10
15
（注）※欄は，記入しないでください。
（２枚目へ続く）
シートB は１枚目，２枚目の順に重ねてクリップどめしてください。
受験番号
※
フ　リ　ガ　ナ
志願者氏名
１枚目と２枚目の両方に志願者氏名を記入してください
活動報告書【課題研究等】
シートB
（２枚目）
４　この課題研究等は次のア～ウのどれに該当しますか。該当する記号に○をつけてください。
ア　私を含む５人以上のグループで行った
イ　私を含む２～４人のグループで行った
ウ　単独で行った
５　この課題研究等を行った期間はどのくらいですか。該当する記号に○をつけてください。成果をま
とめるために要した期間も含めてください。
ア　２年以上　イ　１年以上２年未満　ウ　６ヵ月以上１年未満
エ　３ヵ月以上６ヵ月未満　オ　３ヵ月未満
６　この課題研究等に関して，補足があれば自由に述べてください。授与された賞，グループ研究に
おけるあなたの役割，感想などを記入できます。本欄の回答は必須ではありません。
20
5
10
15
７　この課題研究等に関する問合せ先（指導教員名）
８　この課題研究等に関して参考資料の提出が必要と判断した場合は，大学から提出を求めることが
あります。その場合を除き，参考資料の添付は認められません。
（注）※欄は，記入しないでください。

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