〈申込書 記入例〉 第３希 望 の 有 無 を チェックする。 胃がん・大腸がん・肺がん検診申込書 受診希望 胃 なし 大腸 なし 第１希望 第２希望 ○ ７ １１ ８ １１ ○ ９ ５ １０ ５ ○ 胃・大腸 なし セット検診 あり 月 日 月 日 あり 月 日 月 日 あり 月 日 月 日 ７ 月 13日 １０月 ６日 肺 なし ○ （ ） 第３希望 □ 希望しない □ どの日でも可 □ 希望しない □ どの日でも可 □ 希望しない □ 希望しない あり １日の喫煙本数×喫煙年数 （ ）本×（ ）年=（ ） ２０ ２０ ４００ ◆ 第１・２希望の日にちの記入、 または第３希望の□に チェックをお願いします。 乳 ○ 府中 府中市 町 ２ ２５ − − 住 所 マンション名など 保健センター３階 ○ ０４２ ３６８ ６５１１ − − 【注意】記入事項に不備があると受付 できません。 第２希望 ○ ７ １１ ８ １１ あり 月 日 月 日 第３希望 □ どの日でも可 □ 希望しない 受診希望 子宮 なし ○ あり ◆ 前期（７∼9月） に受診希望の場合は８月１日 （必着） までにお申込みください。 ◆ 後期 （10∼12月） に受診希望の場合は8月２日∼11月 2日 （必着） までにお申込みください。 フチュウハナコ ○ カナ氏名 男 ・ 女 府中 府中市 町 ２ ２５ − − 住 所 マンション名など 保健センター３階 氏名はカタカナで フルネームを記入 する。 平日の日中連絡が とれる電話番号を 記入する。 ４ ２ 生年月日 T・ S・H ５１ 年 月 日 なし 第１希望 ◆ 第１・２希望の日にちの記入、 または第３希望の□に チェックをお願いします。 子宮がん検診は、 受診希望の有無に ○をつける。 カナ氏名 男 ・ 女 ○ 受診希望 肺がん検診を希望の 場合、１日の喫煙本数 と今までの喫煙年数 を記入する。 （過去喫煙していた方 を含む） □ どの日でも可 ■ 喫煙指数（過去喫煙していた方もご記入ください） 自宅・携帯 平成 27 年度に受診された方は対象外です。 セット検診の日程か ら選択する。 ※喫煙本数、 喫煙年数が未記入の場合は申込が 無効になります。 ご注意ください。 電話番号 乳がん・子宮がん検診は２年に１度の検診です。 ご案内できる一番早い 検診日になります。 □ どの日でも可 フチュウハナコ 乳がん・子宮がん検診申込書 ○ ４ ２ 生年月日 T・ S・H ５１ 年 月 日 電話番号 ○ 自宅・携帯 ０４２ ３６８ ６５１１ − − 【注意】記入事項に不備があると受付 できません。 下のがん検診申込書に必要事項をご記入のうえ、切り取って官製はがきに貼り投函してください。 申込書 1 枚につき１人分の申し込みです。受診希望者が複数いる場合は、コピーしてお使いください。 （この用紙は保健センター、各文化センター、市政情報センターにあります。また市のホームページからもダウンロードできます。） 胃がん・大腸がん・肺がん検診申込書 受診希望 胃 大腸 なし 第１希望 あり 月 日 第２希望 月 日 なし あり 月 日 月 日 胃・大腸 なし セット検診 あり 月 日 月 日 月 日 月 日 第３希望 □ どの日でも可 乳がん・子宮がん検診申込書 乳がん・子宮がん検診は２年に１度の検診です。 平成 27 年度に受診された方は対象外です。 □ 希望しない 受診希望 □ どの日でも可 □ 希望しない 乳 なし □ 希望しない □ どの日でも可 □ 希望しない あり １日の喫煙本数×喫煙年数 （ ）本×（ ）年=（ ） ※喫煙本数、喫煙年数が未記入の場合は申込が 無効になります。ご注意ください。 ◆ 第１・２希望の日にちの記入、 または第３希望の□に チェックをお願いします。 カナ氏名 男 ・ 女 住 所 あり 月 日 第２希望 月 日 □ どの日でも可 府中市 町 − − マンション名など 第３希望 □ どの日でも可 □ 希望しない ◆ 第１・２希望の日にちの記入、 または第３希望の□に チェックをお願いします。 受診希望 ■ 喫煙指数（過去喫煙していた方もご記入ください） 肺 なし 第１希望 子宮 なし あり ◆ 前期（７∼9月） に受診希望の場合は８月１日 （必着） までにお申込みください。 ◆ 後期 （10∼12月） に受診希望の場合は8月２日∼11月 2日 （必着） までにお申込みください。 カナ氏名 男 ・ 女 住 所 府中市 町 − − マンション名など 生年月日 T・ S・H 年 月 日 生年月日 T・ S・H 年 月 日 電話番号 電話番号 自宅・携帯 − − キリトリ 自宅・携帯 − − キリトリ
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