上尾中央総合病院 2015年インターンシップ参加申込書 ※2015年インターンシップ参加対象は、平成28年3月卒業見込みの方のみとさせて頂きます。 ※こちらで頂きました個人情報は、インターンシップ又就職に関する事項のみ使用させて頂きます。ご理解頂けましたら、右記載の「□ 収集に同意します。」へチェックをお願い致します。　□ 収集に同意します。 ★の箇所は必須項目です。必ずご記入下さい。 ★ふりがな ★性別 ★氏　名 ★生年月日昭和・平成男　・　女年　月　日（　才）　★学校名学部　・　科　学科　・　コース　年制　年生　（卒業見込み：　平成　年）　★現住所　〒（　自宅　・　寮　）電　話：　―　― ★携　帯：　―　― ★E-ｍａｉｌ：帰省先　〒電　話：　―　― 【以下項目の該当するものにチェック（レ点）をお願い致します】 ★1．　参加希望日　※終了時間は懇親会含めての時間になります。 □ 平成２７年３月３０日（月）　９：００　～　１９：００ ★2．　希望される体験部署を選んで下さい。 □ 内科系 □ 外科系 □産婦人科（助産師資格取得見込みの方のみ） ※特別希望する診療科のある方は記載をお願いします。　【　科】（希望が多数重なる場合にはご希望に沿えないこともありますので、その場合はご容赦ください。） ★3．　寮見学希望の有無 □ 希望する □ 希望しない ★4．　採用試験の有無　※採用試験は、インターンシップ開催日翌日（午前）となります。 □ 希望する □ 希望しない ★5．　宿泊希望の有無　※宿泊は当院指定のホテルを用意させていただきますのでご自身での支払いはございません。 □ 希望しない □ 開催日前日と開催日（2泊） □ 開催日前日のみ（1泊） □ 開催日のみ（1泊） 6．　その他、希望・質問などがございましたらご記入下さい。 → ―　お問い合わせ先　― 上尾中央総合病院　看護部　インターンシップ担当ＴＥＬ＆ＦＡＸ：　048-773-7104