※記載例（参考：交付申請書書式）様式第1号平成 28年月日公益

※記載例
（参考：交付申請書書式）
様式第１号
平成２８年 ○○月 ○○日
公益財団法人茨城県中小企業振興公社
理事長
楠田幹人殿
住
所茨城県○○市△△町 00－00
名
称 ○○○○グループ
（代表企業：㈱●●●●）
代表者職氏名
代表
■■■■
印
茨城県関東・東北豪雨被災中小企業復興支援基金事業助成金交付申請書
茨城県関東・東北豪雨被災中小企業復興支援基金事業助成金交付要領に基づく茨城県
関東・東北豪雨被災中小企業復興支援基金事業助成金について，金１，２１５，０００
円（※申請する金額を記載する）を交付されるよう交付要領第５条の規定に基づき下記
の関係書類を添えて申請します。
記
１事業計画書
別記１のとおり
２収支予算書
別記２のとおり
※ 添付書類(各１部)（提出する際，□にレ点でチェックしてください。）
項目
申請者
(1)経費明細書の根拠となる資料（見積書，価格表等）
☑
(2)市町発行の被災証明書
☑
(3) 県・市町村税の未納の無い証明書
☑
(4)応募者確認書類（登記簿謄本若しくは住民票（3 ヶ月以内のもの））※
☑
(5)直近１期分の決算書※
☑
(6)グループ構成員名簿
☑
(7)グループの規約，組織図
☑
(8)会社案内
☑
(9)誓約書
☑
※グループ代表者のみ
※(2)～(9)は，被災中小企業等販路開拓等支援事業を申請する場合に提出
-1-
別記１
事業計画書
１事業の種類 ※以下の(1)～(3)のいずれかを記載。
(3) 被災中小企業等販路開拓等助成事業 ※(3)申請の場合
２事業の名称
◎◎◎を活用した▲▲▲の販路開拓事業
■事業内容を簡潔に表した事業名を記載してください。専門用語等は極力避けてください。
３事業実施主体
申請企業グループ
名（代表企業名）
○○○○グループ（代表企業：㈱●●●●）
役職名・代表者名
代表
本社所在地
茨城県○○市△△町 00－00
事業実施場所
茨城県○○市△△町 00－00
電話・FAX
TEL:000（000）0000
メールアドレス
[email protected]
連絡担当者及び
役職名
主たる業種（日本標
準産業分類の中分
類）※企業のみ記載
■■■■（㈱●●●●
△△課
■■■■）
FAX: 000（000）0000
経理担当者
及び役職名
■■■■
繊維・衣服・身の回り品小売業
※代表企業のものを記載
資本金
代表取締役
●●●●千円
※代表企業のものを記載
△△課
従業員数
●●名
※代表企業のものを記載
※企業のみ記載
昭和●●年
会社設立日
㈱●●●●
■■■■
○○県
●●市
無
無
主要生産品目及び
取引先名
※企業のみ記載
品目・商品名
■■■■
■■■■
取引先名
㈱●●
㈱●●
東京都
千葉県
企業等の沿革
※企業のみ記載
経営状況
※企業のみ記載
大企業出資の有
所在地
●●月
※代表企業のものを記載
主な株主又は出資
者
※以下，企業のみ
記載
株主名
■■■■
出資比率(%)
無
昭和●●年●●月
昭和●●年●●月
年
月
経常利益（千
円）
当期利益（千
円）
売上割合(%)
50
50
△△△△△△△△
△△△△△△△△
●●年●●月期
売上高（千円）
都道府県名
50
50
●●年●●月期
●●年●●月期
00,000,000
00,000,000
00,000,000
00,000,000
00,000,000
00,000,000
00,000,000
00,000,000
00,000,000
（※複数の団体から構成される実行委員会等の場合，構成団体の概要（名称，代表者，会員数等）を記載の上，規約，
-2-
組織図等を添付）
※会員数は従業員数のところに記載してください。
４事業の目的，内容
（目的）
当グループは・・・・・・・・・という目的で設立されたものである。
今回，・・・・・という状況の中，・・・・・・という課題を解決するため，・・
・・・・・・・・・への・・・・・・・を実施し，（※どの被災地域内のどういった
被災した中小企業の何社：出来るだけ具体的な記載）の復興に寄与する。
（※ 被災地のどういうニーズがあるのかについて，出来るだけ具体的に記載する）
（内容）
事業項目
内容（期日・場所・実施内容等）
備考
１ ●●●●地域への△△
期日：平成 28 年●●月●●日
※内容は詳細
△△出展
場所：東京●●●●（東京都○○○○）
に記載するこ
内容：※例年実施しているものは，今回
と。
特別に実施するものも記載。
①広報・PR
・チラシの配布（0000 部：●●地域の
●●世帯を対象）
・新聞広告
・PR 用ホームページ作成（0000 部）
・ポスター作成（0000 部）等
②開催
※見本市の場合
主催：
・2 小間作成（0000ｍ×0000ｍ）
・テーブル（000 台）
・いす（000 脚）
・テント（000 個）等
③フォローアップ
・アンケート実施（0000 部）
２ ○○中心地における復
期日：平成 28 年○○月○○日
興物産展の開催
場所：常総市○○○○
内容：※例年実施しているものは，今回
特別に実施するものも記載。
①広報・PR
②開催
③フォローアップ等
-3-
５事業実施スケジュール
【平成２８年●●月●●日～平成２８年●●月●●日】
実施内容
実施時期
７月
1 ●●●●
(広報・周知)
○
８月
９月
10 月
11 月
備考
12 月
１月
２月
○
○
（開催）
○
（ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ）
2 ●●●●
○
(広報・周知)
○
（開催）
○
（ﾌｫﾛｰｱｯﾌﾟ）
（注 1）「実施内容」欄には事業内容を記入。「実施時期」の欄には実施する月に○を記入してください。
６事業完了予定年月日
平成２８年○○月○○日
７期待される事業効果
（※事業実施による中小企業への効果について，目標及びその算出根拠を示し，記載すること。）
成果指標
来場者数
来場者の満足度
目標設定及び算出根拠
うち中小企業者に対する効果
0000 人
売上金額 0000 円
（※根拠の内容）
（＠0000 円×0000 社）
約 00％以上
来場者のリピーター率
００％以上
被災中小企業者の参加企業
000 社
売上金額 0000 円
数
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別記２
収支予算書
１収入
（単位：円）
区
分
金
額
助成金
1,215,000
その他
534,600
合
備
考
自己資金
1,749,600
計
２支出
（単位：円）
助成事業に
経費区分
要する経費
（消費税込）
助成対象経費
（消費税抜）
助成金額
備考
※積算明細を記載
【事務経費】
216,000
謝金
200,000
講師謝金
@108,000 円×2 人
10,800
旅費
10,000
講師旅費
@5,400 円×2 人
印刷製本費
216,000
200,000
資料印刷
@108 円×2000 部
小計
442,800
410,000
540,000
500,000
307,500
【事業費】
出展料
出展料
@270,000 円×2 小
間
借料及び損料
118,800
110,000
テント@108,000 円
テーブル@5,400 円
×2 台
いす @1,080 円×
5脚
540,000
広報費
500,000
チラシ
@108 円×1000 部
広告＠432,000 円
108,000
委託費
100,000
HP 作成
@105,000 円
小計
合
計
1,306,800
1,210,000
907,500
1,749,600
1,620,000
1,215,000
※ 助成対象経費には消費税を除いて記載すること。
※ 助成額は千円未満を切り捨てて記載すること。
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