別記様式第１号（第３条関係） 周南市共創プロジェクト事業 連携主体登録申請書 （宛先）周南市長 年 月 日 代表団体名 事務所の所在地 ふ り が な 代表者の役職・氏名 印 ○ 周南市共創プロジェクト事業の補助対象団体として登録したいので、次の 書類を添えて申請します。なお、私が提出した連携主体の概要書の内容を一 般公開することに同意します。 記 添付書類 １ 連携主体の概要書（別記様式第２号） ２ 各団体の事業計画書（あれば提出してください。） ３ 各団体の前年度収支決算書（あれば提出してください。） ４ 役員名簿 ５ 組織の運営に関する定款・規約・会則等（あれば提出してください。） 別記様式第２号（第３条関係） 連携主体の概要書 代表団体名 氏 名 (上 段 ﾌﾘｶﾞﾅ) 事務所の所在地 所属機関名・部局・役職名 〒 電話番号 Fax 番 号 構成員数 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 設立年月日 年 月 Ｎ Ｐ Ｏ 法 人 認 証 年 月 日（ Ｎ Ｐ Ｏ の 場 合 ） 日 年 月 日 こ れ ま で の 活 動 内 容 (補 助 金 の 実 績 等 ) 共創プロジェクト予定事業の種類 （該当するものを丸で囲んでください。複数選択可） 代表者 ● １ 教育・子育てに関する事業 ６ 都市基盤に関する事業 ２ 生涯学習・人権に関する事業 ７ 産業・観光に関する事業 ３ 地域づくりに関する事業 ８ 環境共生に関する事業 ４ 安心安全に関する事業 ９ その他の事業（ ５ 福祉・健康・医療に関する事業 主な事業 ( )番 ） 選 択 さ れ た 番 号 の う ち 、最 も 重 点 を 置 い て い る 活 動 を 一 つ 選 ん で く ださい。 共創プロジェクト予定事業の目的 共創プロジェクト予定事業の内容 共創プロジェクト予定事業での団体の役割 その他の団体名 氏 名 (上 段 ﾌﾘｶﾞﾅ) 事務所の所在地 所属機関名・部局・役職名 〒 電話番号 代表者 Fax 番 号 構成員数 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 設立年月日 年 月 Ｎ Ｐ Ｏ 法 人 認 証 年 月 日（ Ｎ Ｐ Ｏ の 場 合 ） 日 年 月 日 こ れ ま で の 活 動 内 容 (補 助 金 の 実 績 等 ) 共創プロジェクト予定事業での団体の役割 その他の団体名 氏 名 (上 段 ﾌﾘｶﾞﾅ) 事務所の所在地 電話番号 代表者 所属機関名・部局・役職名 〒 Fax 番 号 構成員数 E-mail ｱﾄﾞﾚｽ 設立年月日 年 月 こ れ ま で の 活 動 内 容 (補 助 金 の 実 績 等 ) 共創プロジェクト予定事業での団体の役割 ＮＰＯ法人認証年月日（ＮＰＯの場合） 日 年 月 日
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